《头颈部肿瘤放疗者营养与支持治疗专家共识》(2018)要点

浮华一生

　　《头颈部肿瘤放疗者营养与支持治疗专家共识》(2018)要点

　　一、背景


　　头颈肿瘤是世界范围内第六大恶性肿瘤，死亡率位居肿瘤相关死亡原因的第八位。 在头颈部恶性肿瘤中，超过90%为鳞状细胞癌。 手术和放疗是最常用的治疗手段，化疗多用于辅助治疗。由于头颈部肿瘤解剖位置特殊，与患者消化系统密切相关，因此肿瘤本身的因素以及治疗带来的急性和晚期毒性反应等均极易造成患者营养不良，从而降低患者对治疗的耐受性和敏感性、延长住院时间、增加治疗费用、提高治疗并发症的发生率，最终影响患者的治疗疗效。 因此，头颈部肿瘤患者治疗前、中、后所面临的营养不良问题，一直受到广大临床医生及营养学家的高度重视。 放疗是头颈部肿瘤患者最常用的治疗手段之一。 研究发现，头颈部肿瘤患者在放疗±化疗的过程中，营养不良的发生率高达44%～88%，其中重度营养不良约为20%～40%。 因此，营养治疗对于头颈部恶性肿瘤患者十分重要。


　　1. 流行病学特征： 头颈肿瘤是包含源自上呼吸 道和上消化道被覆上皮、头颈部皮肤等多


　　种不同类型肿瘤的总称。


　　头颈部肿瘤患者营养不良的发病率较高。


　　2. 营养不良发生机制


　　(1)肿瘤本身因素：


　　①局部因素：


　　②全身因素：


　　(2)治疗相关因素： 放疗计划靶区常常包括或紧邻口腔、咽喉部、会厌等与进食关系密切的解剖结构，治疗过程中及放疗后期常伴随的黏膜炎、口干、味觉改变、疼痛、张口困难等急性毒性均会影响患者营养状况。 如患者同时联合化疗，放疗加上化疗的毒性如恶心呕吐、腹泻便秘等胃肠道反应，以及黏膜毒性等会进一步加重营养不良的发生及营养风险。


　　3. 营养不良对患者的影响： 头颈肿瘤患者营养 不良最常见的表现之一就是体重下降。治疗中患者发生营养不良导致机体免疫力降低，加重不良反应的发生引起放化疗延迟或中断， 亦有可能影响治疗疗效。 此外，营养不良还会降低放射敏感性，增加肿瘤复发风险。


　　4. 营养干预对患者的意义： 营养治疗的目的就 是将充足的营养转化为治疗的优势。 早期及时给予患者营养干预可以纠正和延缓体重下降及营养不良，增加治疗耐受性及敏感性，减轻治疗毒副作用， 降低治疗中断发生率。


　　二、证据


　　1.营养评估


　　(1)营养风险评估量表：


　　(2)营养评估量表：


　　(3)体格检查及实验室检查：


　　①体格检查：


　　②实验室检查：


　　2. 营养治疗


　　(1)营养治疗指证： 目前头颈肿瘤患者的营养支持治疗指证没有统一标准，根据ESPEN、既往文献及营养学家的建议，推荐指证如下： ①患者BMI<18.5kg/m2 ，或70岁以下，BMI<20kg/m2，或70岁以上，BMI<22kg/m2;②血清白蛋白<30g/L;③近期体重下降明显，如6个月内体重减轻大于10%、3个月内体重减轻大于5%或体重持续减轻0.5kg/周;④去脂肪组织指数<15(女)，17(男)kg/m2;⑤PG-SGA≧4分或NRS2002≧3分;⑥经口摄入不足75%目标量;⑦治疗相关不良反应严重，导致患者进食减少、摄入不足，如口腔/口咽黏膜反应、口干导致的疼痛和吞咽困难、味觉改变、胃肠道反应导致进食减少持续>3d等。


　　(2)能量需求： 准确预测患者的能量需求是临床上开展营养支持治疗工作的前提，常用的预测方法有测定法和估算法。


　　(3)营养素比例： 由于肿瘤细胞糖酵解能力大大增强，是正常细胞的20～30倍，50%以上ATP来自糖酵解途径。


　　(4)营养治疗方式


　　①营养宣教：


　　②肠内营养


　　a.经口补充营养：肿瘤患者营养摄入的理想途径是经口摄入，建议进食优质、高热量的流食或软食;对于可以经口进食同时存在营养摄入不足的患者建议增加医学膳食补充剂。


　　b.鼻饲管补充营养：鼻饲管是最常用的肠内营养管饲途径，具有无创、简便、经济等优点，一定程度上可以缓解头颈部肿瘤患者营养摄入不足、降低治疗中断的频率和时间、避免再住院的问题。 鼻饲管主要包括鼻胃管和鼻肠管，主要适用于短期喂养的患者，一般<4周。


　　c.经皮内镜下胃造瘘术(PEGFS)或空肠造瘘术(PEJFS)：预计接受肠内营养时间超过4周的患者 多考虑采用PEGFS或PEJFS。


　　③肠外营养： 对于胃肠道反应重，出现肠道功能紊乱等不能耐受肠内营养的患者，可考虑实施肠外营养，即通过外周或中央静脉输入营养物质。


　　(5)营养治疗原则： 对于治疗前已存在营养不良的患者，要及时给予患者营养治疗，纠正营养不良状态;对于营养良好或轻度营养不良的患者，自然饮食充足则不需要特殊治疗，可进行营养宣教或专业的饮食指导，避免营养不良的发生;对于多种因素导致患者自然饮食不足超过一周，在及时开展对症处理的基础上，应及时根据患者情况选择合适的肠内或肠外营养治疗，减轻营养不良造成的不利影响;对于放化疗治疗无效疾病进展的患者，建议给予患者 适当的营养治疗，保证患者生活质量。


　　(6)营养治疗的“五阶梯疗法”： 中国抗癌协会 肿瘤营养与支持治疗专业委员会提出营养治疗的五阶梯疗法”： 第一阶梯为正常饮食和营养教育; 第二阶梯为正常饮食和口服营养补剂(ONS);第三阶梯为全肠内营养(TEN)，包括ONS和管饲;第四阶段为部分肠内营养(PEN)和部分肠外营养(PPN);第五阶梯为全肠外营养(TPN);当前一阶梯不能满足患者需求3～5d时，应进入下一阶梯。


　　三、推荐


　　1. 所有头颈肿瘤放疗患者入院后应常规进行综 合测定和营养状况评估(1类)。 营养评估量表可选用NRS2002进行筛查，如有风险再选用PG-SGA进行详细评估与监测(1类)。


　　2.治疗过程中每周至少为患者评估一次NRS2002，以便尽早发现患者出现营养风险并采取早期干预。(2B类)。


　　3.不推荐没有营养不足或营养风险的放疗患者常规使用肠外营养，并且对于没有胃肠道功能障碍者，肠外营养没有必要，甚至有害。(2B类)。


　　4.营养治疗方式的选择： (1)为了降低感染风险，首选经口摄入(1类);(2)梗阻性头颈部肿瘤或放疗过程中出现重度口腔/口咽黏膜炎影响吞咽功能者，肠内营养应经管给予(1类)，最好为PEGFS或PEJFS(2B类);(3)不能耐受肠内营养且需要营养治疗的患者，推荐采用肠外营养，如放疗后严重黏膜炎和严重胃肠道反应患者(2B类)。


　　5.头颈肿瘤放疗患者的每日消耗量推荐为每日25～30kcal/kg(2A类)，如患者合并严重并发症， 每日消耗量推荐为每日30～35kcal/kg(2A类)。


　　6.头颈肿瘤放疗患者应适当提高脂肪的供能比例(2A类);蛋白质供给量为每日1.0～1.5g/kg(2A类)。


　　[本资料由朱明恕主任医师根据《头颈部肿瘤放疗者营养与支持治疗专家共识》(2018)编写]


　　(本共识刊登于《中华放射肿瘤学杂志》2018年第1期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2018.1.4