《流行性感冒诊疗方案(2018年版)》要点

浮华一生

《流行性感冒诊疗方案(2018年版)》要点

　　流行性感冒(以下简称流感)是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病，在世界范围内引起暴发和流行。流感起病急，虽然大多为自限性，但部分因出现肺炎等并发症可发展至重症流感，少数重症病例病情进展快，可因急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和/或多脏器衰竭而死亡。重症流感主要发生在老年人、年幼儿童、孕产妇或有慢性基础疾病者等高危人群，亦可发生在一般人群。2017年入冬以来，我国南北方省份流感活动水平上升较快，当前处于冬季流感流行高峰水平。


　　一、病原学


　　流感病毒属于正粘病毒科，为RNA病毒。根据核蛋白和基质蛋白分为甲、乙、丙、丁四型。


　　目前感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亚型 及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系。流感病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感;对紫外线和热敏感，56℃条件下30分钟可灭活。


　　二、流行病学


　　(一)传染源


　　流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源。


　　(二)传播途径


　　流感主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播，也可经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触传播。接触被病毒污染的物品也可引起感染。人感染禽流感主要是通过直接接触受感染的动物或受污染的环境而获得。


　　(三)易感人群


　　人群普遍易感。接种流感疫苗可有效预防相应亚型的流感病毒感染。


　　(四)重症病例的高危人群


　　下列人群感染流感病毒，较易发展为重症病例，应给予高度重视，尽早(发病48小时内)给予抗病毒药物治疗，进行流感病毒核酸检测及其他必要检查。


　　1. 年龄<5岁的儿童(年龄<2岁更易发生严重并发症);


　　2. 年龄≥65岁的老年人;


　　3. 伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病(高血压除外)、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或 HIV 感染等致免疫功能低下);


　　4. 肥胖者[体重指数(body mass index，BMI)大于 30，BMI=体重(kg)/身高 (m) 2];


　　5. 妊娠期妇女。


　　三、发病机制及病理


　　(一)发病机制


　　(二)病理改变


　　四、临床表现和实验室检查


　　潜伏期一般为1-7天，多为2-4天。


　　(一)临床表现


　　主要表现为发热、头痛、肌痛和全身不适起病，体温可达39-40℃，可有畏寒、寒战，多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不适等。颜面潮红，眼结膜充血。


　　部分以呕吐、腹痛、腹泻为特点，常见于感染乙型流感的儿童。无并发症者病程呈自限性，多于发病3-4天后体温逐渐消退，全身症状好转，但咳嗽、体力恢复常需1-2周。


　　(二)并发症


　　肺炎是流感最常见的并发症，其他并发症有神经系统损伤、心脏损害、肌炎、横纹肌溶解综合征和脓毒性休克等。


　　1. 肺炎


　　流感并发的肺炎可分为原发性流感病毒性肺炎、继发性细菌性肺炎或混合性肺炎。


　　2. 神经系统损伤 包括脑炎、脑膜炎、急性坏死性脑病、脊髓炎、吉兰-巴雷综合征(Guillain-Barre syndrome)等。


　　3. 心脏损伤心脏损伤不常见，主要有心肌炎、心包炎。可见肌酸激酶升高、心电图异常，重症病例可出现心力衰竭。


　　4. 肌炎和横纹肌溶解


　　(三)实验室检查


　　1. 外周血常规： 白细胞总数一般不高或降低，重症病例淋巴细胞计数明显降低。


　　2. 血生化： 部分病例出现低钾血症,少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。


　　3. 病原学相关检查：


　　(1)病毒核酸检测：


　　(2)病毒抗原检测(快速诊断试剂检测)：


　　(3)血清学检测：


　　(4)病毒分离培养：


　　(四)影像学表现


　　五、诊断


　　诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查。


　　(一)临床诊断病例


　　出现上述流感临床表现，有流行病学证据或流感快速抗原检测阳性，且排除其他引起流感样症状的疾病。


　　(二)确定诊断病例


　　有上述流感临床表现，具有以下一种或以上病原学检测结果阳性：


　　1. 流感病毒核酸检测阳性(可采用real-time RT-PCR 和RT-PCR方法)。


　　2. 流感病毒分离培养阳性。


　　3. 急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性 IgG 抗体水平呈4倍或4倍以上升高。


　　六、重症与危重病例


　　(一)出现以下情况之一者为重症病例


　　1. 持续高热>3天，伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛;


　　2. 呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀;


　　3. 神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等;


　　4. 严重呕吐、腹泻，出现脱水表现;


　　5. 合并肺炎;


　　6. 原有基础疾病明显加重。


　　(二)出现以下情况之一者为危重病例


　　1. 呼吸衰竭;


　　2. 急性坏死性脑病;


　　3. 脓毒性休克;


　　4. 多脏器功能不全;


　　5. 出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。


　　七、鉴别诊断


　　(一)普通感冒


　　(二)其他类型上呼吸道感染


　　(三)其他下呼吸道感染


　　八、治疗


　　(一)基本原则


　　1. 对临床诊断病例和确诊病例应尽早隔离治疗。


　　2. 住院治疗标准(满足下列标准1条或1条以上)：


　　(1)妊娠中晚期妇女。


　　(2)基础疾病明显加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性肾功能不全、肝硬化等。


　　(3)符合重症或危重流感诊断标准。


　　(4)伴有器官功能障碍。


　　3. 非住院患者居家隔离，保持房间通风。充分休息，多饮水，饮食应当易于消化和富有营养。密切观察病情变化，尤其是儿童和老年患者。


　　4. 流感病毒感染高危人群容易引发重症流感，尽早抗病毒治疗可减轻流感症状，缩短流感病程，降低重症流感的病死率。


　　5. 避免盲目或不恰当使用抗菌药物。仅在流感继发细菌性肺炎、中耳炎和鼻窦炎等时才有使用抗生素的指征。


　　6. 儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂。


　　(二)对症治疗


　　高热者可进行物理降温，或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物。根据缺氧程度可采用鼻导管、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。


　　(三)抗病毒治疗


　　1. 抗流感病毒治疗时机


　　发病48 h内进行抗病毒治疗可减少流感并发症、降低住院患者的病死率、缩短住院时间，发病时间超过48 h的重症患者依然能从抗病毒治疗中获益。重症流感高危人群及重症患者，应尽早(发病48h 内)给予抗流感病毒治疗，不必等待病毒检测结果;如果发病时间超过48 h，症状无改善或呈恶化倾向时也应进行抗流感病毒治疗。无重症流感高危因素的患者，发病时间不足48 h，为缩短病程、减少并发症也可以抗病毒治疗。


　　2. 抗流感病毒药物


　　神经氨酸酶抑制剂(NAI)对甲型、乙型流感均有效。


　　(1)奥司他韦： 成人剂量每次75mg，每日2次，疗程5天，重症病例剂量可加倍，疗程可延长。肾功能不全者要根据肾功能调整剂量。


　　(2)扎那米韦： 适用于于成人及7岁以上青少年，用法：每日2次，间隔12小时;每次10mg(分两次吸入)。


　　(3)帕拉米韦： 成人用量为300～600mg，小于30d 新生儿6mg/kg，31-90d 婴儿 8mg/kg，91d-17 岁儿童 10mg/kg,静脉滴注，每日1次，1～5天，重症病例疗程可适当延长。


　　(四)重症病例的治疗


　　治疗原则： 积极治疗原发病，防治并发症，并进行有效的器官功能支持。


　　1. 如出现低氧血症或呼吸衰竭，应及时给予相应的治疗措施，包括氧疗或机械通气等。


　　2. 合并休克时给予相应抗休克治疗。


　　3. 出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。


　　4. 出现继发感染时，给予相应抗感染治疗。


　　(五)中医治疗


　　1. 轻症辨证治疗方案。


　　2. 重症辨证治疗方案。


　　3. 恢复期辨证治疗方案。


　　九、预防


　　(一)疫苗接种


　　接种流感疫苗是预防流感最有效的手段，可以显著降低接种者罹患流感和发生严重并发症的风险。推荐老年人、儿童、孕妇、慢性病患者和医务人员等流感高危人群，应该每年优先接种流感疫苗。


　　(二)药物预防


　　药物预防不能代替疫苗接种，只能作为没有接种疫苗或接种疫苗后尚未获得免疫能力的重症流感高危人群的紧急临时预防措施。可使用奥司他韦、扎那米韦等。


　　(三)一般预防措施


　　保持良好的个人卫生习惯是预防流感等呼吸道传染病的重要手段。


　　〔本资料由朱明恕主任医师根据《流行性感冒诊疗方案(2018年版)》编写〕


　　(本方案源自国家卫计委官网，如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2018.1.10