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《2型糖尿病合并血脂异常的他汀类药物治疗专家共识(基层...

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发表于 2018-8-3 15:50:48 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自 重庆
  《2型糖尿病合并血脂异常的他汀类药物治疗专家共识(基层版)》(2017)要点


  一、背景


  最新调查数据显示,我国18岁以上成人2型糖尿病患病率高达10.9%~11.6%。 2型糖尿病患者血脂异常的发生率明显高于非糖尿病患者。血脂异常也是2型糖尿病患者动脉粥样硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD,包括卒中、冠心病及外周动脉疾病)发生率增加的重要危险因素。


  糖尿病治疗和血管保护行动: 百普乐与达美康缓释片对照评估研究(ADVANCE)纳入中国糖尿病受试者3 293例,基线资料显示,发生过大血管事件的比例分别是:心肌梗死6.4%,卒中13.9%。中国大庆糖尿病预防研究的23年后随访发现, ASCVD为糖尿病首要致死原因,其中卒中致死占一半。这些证据表明,卒中是我国成人糖尿病患者ASCVD最常见的临床结局,也是主要的致死、致残原因,应首先引起关注。


  多项临床试验表明,他汀类药物通过减少低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)进而显著降低糖尿病患者大血管病变和死亡风险。


  我国新时期卫生工作方针强调"以基层为重点"。糖尿病、血脂异常等慢性病防治关口前移,让基层医师掌握合理用药,将更有利于节省医保费用和社会资源。


  二、2型糖尿病患者血脂异常的特点及其与ASCVD之间的关系


  2型糖尿病患者的血脂谱以混合型血脂异常多见,常见的血脂异常是甘油三酯升高及HDL-C 降低,总胆固醇水平和LDL-C正常或轻度升高,且LDL-C发生质变,小而致密的低密度脂蛋白胆固醇水平升高。 LDL-C 是 ASCVD 最重要的危险因素,在动脉粥样硬化形成过程中扮演重要角色,他汀类药物主要通过有效降低LDL-C发挥防治ASCVD的作用。


  三、推荐我国大多数 2 型糖尿病患者使用中等强度的他汀


  对于血脂管理,现有的指南一致强调LDL-C仍然是主要的血脂管理目标,他汀则是一线的降胆固醇药物。根据危险因素分层进行降脂治疗是当前血脂管理的趋势。因此,糖尿病患者同样需要根据危险分层进行调脂治疗(表 1),一般应采取中等强度他汀治疗。


  表1 糖尿病患者血脂危险分层及LDL-C目标值


  极高危 有明确 ASCVD 病史 // <1.8mmol/L


  高危 无 ASCVD 病史,年龄≥40 岁或糖尿病史超过10年,伴有一项ASCVD发生的危险因素(早发性心血管疾病家族史、吸烟、高血压、 LDL⁃C≥2.6mmol/L或肥胖);或伴有多项ASCVD发生的危险因素者 // <2.6mmol/L


  中危 无ASCVD 病史及 ASCVD 发生的危险因素,年龄<40 岁// <3.4mmol/L


  推荐中等强度他汀适用于我国2型糖尿病患者的原因如下。


  1. 中国人血脂特点:


  2. 他汀类药物的安全性:


  3. 他汀类药物的成本效益:


  四、基层医师2型糖尿病血脂管理建议(图 1)


  1. 2型糖尿病患者每年应至少检查一次血脂(包括总胆固醇、甘油三酯、 LDL-C、 HDLC),并应积极改善生活方式。


  2. 2型糖尿病患者甘油三酯增高或HDL-C降低应首选生活方式干预。甘油三酯≥5.7mmol/L 时首选贝特类药物治疗以减少胰腺炎的风险。


  3. 推荐降低LDL-C作为血脂管理首要目标,临床首选他汀类调脂药物。


  4. 年龄40~75岁的2型糖尿病患者,伴有ASCVD发生的危险因素,在生活方式干预基础上常规应用中等强度他汀治疗, LDL-C目标值<1.8 mmol/L(ASCVD发生的危险因素包括早发性心血管疾病家族史、吸烟、高血压、 LDL-C≥2.6 mmol/L或肥胖)。


  5. 年龄 40~75 岁的2型糖尿病患者,不伴有ASCVD发生的危险因素,在生活方式干预基础上建议应用中等强度他汀治疗。 LDL-C 目标值<2.6 mmol/L。


  6. 上述人群即使LDL-C已达标,也应使用中等强度他汀治疗。


  7. 不伴有ASCVD 发生的危险因素、年龄<40岁的糖尿病患者,不推荐他汀类药物治疗。


  8. 如果LDL-C基线值较高,现有调脂药物标准治疗3个月后,难以使LDL-C降至所需目标值,则可考虑将 LDL-C 至少降低 50%作为替代目标。


  9. 初次使用他汀的患者注意在 1~3 个月内监测肝酶和肌酶。


  10. 一般不建议他汀类与贝特类、烟酸类药物联合应用。


  11. 孕妇禁用他汀类药物。


  五、基层2型糖尿病患者的血脂管理需要考虑会诊或转诊的情况


  1. 有明确ASCVD病史(参考会诊意见,使用高强度他汀,但不建议常规用于我国ASCVD 患者)。


  2. 年龄40~75岁,伴有ASCVD发生的危险因素,中等强度他汀治疗未达到 LDL-C目标值<1.8 mmol/L(参考会诊意见,使用高强度他汀,但不建议常规用于我国ASCVD患者)。


  3. 年龄<40岁且伴有ASCVD发生的危险因素;年龄>75岁;合并3期以上慢性肾脏病(参考会诊意见,权衡他汀类药物使用的利弊)。


  4. 近期发生急性冠脉综合征的糖尿病患者(参考会诊意见,使用高强度他汀或联合应用中等强度他汀与依折麦布)。


  5. 经过3个月以上的调脂治疗,无法达到降脂目标,或对他汀类或贝特类药物无法耐受(参考会诊意见,使用其他种类的调脂药物:如胆固醇吸收抑制剂、胆酸螯合剂、普罗布考和多廿烷醇等)。


  六、结语


  糖尿病患者每年应至少检查一次血脂(包括总胆固醇、甘油三酯、 LDL-C及HDL-C)。


  接受调脂药物治疗者,根据评估疗效的需要可增加检测次数。合理的饮食结构、健康的生活


  方式是糖尿病患者维持适宜血脂水平和控制血脂紊乱的重要措施。在进行调脂药物治疗时,应将降低LDL-C作为首要的目标, HDL-C是次要目标。


  建议根据患者心血管疾病的危险分层及个体特点,充分评估调脂治疗利弊,合理地选


  择调脂药物,以达到改善生活质量、减少心血管事件和降低病死率的目的。他汀类药物是首选调脂药物,可降低糖尿病患者并发ASCVD的病死率及心脑血管事件。推荐中等强度他汀类药物治疗。


  一般不建议他汀类和贝特类药物常规联合治疗,采用药物控制高甘油三酯血症的主要目的是减少胰腺炎发生的风险。


  〔本资料由朱明恕主任医师根据《2型糖尿病合并血脂异常的他汀类药物治疗专家共识(基层版)》(2017)编写〕


  (本共识刊登于《中华糖尿病杂志》2017年第12期。如欲全面详尽了解,请看全文)


  2018.1.29


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