《经导管动脉灌注化疗药物应用原则——中国肿瘤介入专...

不见长安

　　《经导管动脉灌注化疗药物应用原则——中国肿瘤介入专家共识》(2017)要点

　　肿瘤化疗即细胞毒药物治疗 ，创立于20世纪40～50年代，与外科手术、放射治疗并称为恶性肿瘤治疗“三大支柱”。 经过70余年发展，化疗药物无论从种类、作用效率及应用机制上均取得了长足进展。 经导管动脉灌注化疗(TAI)已成为肿瘤介入治疗的重要手段之一，也是保证化疗在局部治疗中发挥最大抗癌效力的一个必要途径。 TAI指：①经皮穿刺动脉选择性插管至肿瘤供血靶血管内注射化疗药物;②经皮下药泵注射化疗药物;③经导管动脉化疗栓塞术(TACE)。 TAI 过程中药物选择既要遵循常规全身化疗基本原则，又要兼顾经导管区域性药物灌注特性。 理论上，静脉输注化疗药物均能经动脉灌注，但需要稀释后缓慢灌注，对血管刺激太大的化疗药则列为相对禁忌。 需经人体转化后才能起效的药物，不适用于TAI。


　　1 TAI优缺点


　　①肿瘤生长所需营养供应主要来自于动脉(肝癌及某些转移癌，可为双重血供)。 TAI时可将数种有效化疗药搭配在一起，通过导管技术找到肿瘤供血动脉并将抗癌药直接注入肿瘤组织或肿瘤床，起到药物治疗的“首过效应”，从而显著提高肿瘤局部药物浓度，提高疗效。


　　②TAI技术适用于各期肿瘤，尤其适用于那些失去手术机会或不宜手术的肝、肺、胃、胰腺、肾、盆腔、骨与软组织的恶性肿瘤或转移瘤。


　　③利用介入技术在肿瘤供血动脉内直接灌注药物，能克服部分静脉化疗无法通过的生理屏障。


　　④TAI治疗虽为局部化疗，但动脉灌注后化疗药物同样会沿血液循环至全身，因此同时也起到一定程度的全身系统化疗作用。


　　⑤TAI与全身化疗类似，也可能产生心、肺、肝、肾等功能损伤，以及骨髓抑制、发热、出血、感染、过敏性休克、消化道反应等不良反应，但程度相对轻微，对人体免疫功能损害亦较轻。


　　⑥TAI可在短时间内注射较高剂量化疗药物，也可通过留置在动脉内导管持续泵入一定剂量药物;从肿瘤生物学特性及患者实际情况等方面考虑，有时还需与静脉或口服等全身性化疗相结合。


　　2 TAI适应证


　　① 明确诊断的恶性肿瘤。


　　②外科切除术前新辅助化疗及术后辅助化疗。如：贲门癌、胃癌的术前动脉灌注，可明显达到降期作用，为外科手术切除创造条件。


　　③晚期和转移性肿瘤的姑息治疗。 如：中晚期胰腺癌经正规全身化疗无效的，或年老体弱不适于全身化疗的，可行局部动脉灌注术，也可作为结直肠癌肝转移的一线区域性化疗。


　　④作为联合放疗、静脉及口服化疗、靶向治疗、射频消融、微波消融等综合治疗。


　　3 TAI禁忌证


　　①恶液质， 美国东部肿瘤研究协作组(ECOG)体力状况评分>3分，Karnofsky 行为状态(KPS)评分<70分，预期生存时间少于2个月。


　　② 严重心﹑肺﹑肝﹑肾等重要脏器功能衰竭。


　　③ 严重骨髓抑制且无法纠正。


　　④ 未控制的严重感染。


　　⑤ 严重凝血功能障碍且无法纠正。


　　⑥ 妊娠或哺乳期妇女。


　　⑦ 灌注区域有对化疗敏感的正常组织和器官，如脊髓。


　　⑧ 对比剂过敏。


　　4 TAI药物应用原则


　　●选择肿瘤敏感药物： 根据患者原发病变(如肺癌、胃癌、肠癌、乳腺癌、肝癌、卵巢癌等)和细胞组织学类型(如鳞癌、腺癌、淋巴来源、神经内分泌等)选择敏感药物，制订化疗方案。 推荐作药物敏感试验，可能时进行肿瘤细胞相关分子靶标检测，实现患者个体化用药治疗。


　　●选择原型起作用的药物： TAI是让化疗药与肿瘤细胞直接接触，发挥首过效应。


　　●首选浓度依赖型药物： 细胞周期划分为5个时相(G0、G1、S、G2、M)，G0期为静止期，G1期为DNA合成前期，S期为DNA合成期，G2期为DNA合成后期，M期为有丝分裂期。


　　●联合应用不同作用机制药物： 原则之一，联合用药中应选择不同药物类别及作用机制药物，如植物类与其它类搭配，烷化剂与抗生素及铂类联用，抗代谢类与抗生素合用等。 原则之二， 根据细胞增殖动力学不同选择药物组合，即主要作用于细胞增殖周期特定时相的特异性药与作用多个环节的周期非特异药相互联合。


　　●尽量避免药物毒性作用相同，或对同一脏器毒性累加的药物： 多柔比星、表柔比星与紫杉醇联合应用时增加心脏事件发生，两药间隔时间最好在4～24h，因此在介入时快速灌注需谨慎。博莱霉素和顺铂会增加肺毒性，顺铂和甲氨蝶呤会增加肾毒性。


　　●不得应用相互拮抗或相互发生不良化学反应(失活、沉淀等)的药物、溶剂配伍：


　　●严格执行特殊药物使用说明：


　　●TAI药物剂量： TAI 药物剂量以多少为宜，至今无一明确结论，常参照全身静脉化疗而


　　定。


　　●药物应用先后顺序： 化疗药输注顺序可影响药物代谢，导致效价或毒性改变。


　　●重视非抗肿瘤药物与化疗药之间相互作用：


　　5 TAI常用药物与方案


　　可作为TAI的基本常用药有卡铂、顺铂、表阿霉素、丝裂霉素、吡喃阿霉素、氮烯咪胺、吉西他滨、多西他赛、雷替曲塞等。


　　肿瘤经动脉化疗可应用的常见药物有：


　　●原发性肝癌： 表阿霉素、阿霉素、丝裂霉素、雷替曲塞、5-氟尿嘧啶、吡喃阿霉素、三氧化二砷、顺铂、奥沙利铂、羟基喜树碱、洛铂等。


　　●支气管肺癌： 表阿霉素、顺铂、卡铂、丝裂霉素、5-氟尿嘧啶、足叶乙甙，吡喃阿霉素、长春瑞滨等。


　　●胰腺癌： 顺铂、吉西他滨、表阿霉素、丝裂霉素、5-氟尿嘧啶等。


　　●肝转移癌： 根据原发癌组织学类型不同


　　选用相应敏感药物。 如胃癌、结肠癌肝转移可选用雷替曲塞、奥沙利铂+5-氟尿嘧啶或脱氧氟脲苷等。


　　●头颈部肿瘤： 多西他赛、顺铂、卡铂、5-氟尿嘧啶、奥沙利铂、表阿霉素、平阳霉素等。


　　●胃癌： 奥沙利铂、顺铂、丝裂霉素、多西他赛、氟脲苷、多西他赛、雷替曲塞、5-氟尿嘧啶等。


　　●乳腺癌： 丝裂霉素、阿霉素、氟脲苷、多西他赛、紫杉醇、5-氟尿嘧啶、雷替曲塞等。


　　●卵巢癌： 顺铂、卡铂、紫杉醇、多西他赛、吉西他滨、依托泊苷、拓扑替康、阿霉素等。


　　●宫颈癌： 顺铂、博来霉素、长春新碱、5-氟尿嘧啶、卡铂、紫杉醇、多西他赛、长春瑞滨、丝裂霉素、吡柔比星、奈达铂等。


　　●子宫内膜癌： 顺铂、阿霉素、紫杉醇、卡铂等。


　　●膀胱癌： 阿霉素、表阿霉素、丝裂霉素、顺铂、紫杉醇、吉西他滨、多西他赛等。


　　●骨肉瘤： 顺铂、表阿霉素、阿霉素、长春地辛、达卡巴嗪等。


　　●结肠癌、直肠癌： 雷替曲塞、亚叶酸钙、脱氧氟尿苷、奥沙利铂、5-氟尿嘧啶、羟基喜树碱、伊立替康等。


　　6 药物稀释浓度与稀释液体容量


　　TAI药物以多少剂量液体予以稀释， 至今无一明确结论。


　　推荐一种化疗药物稀释液体量为50～100ml，一次灌注液体总量不超过300ml，推注时间每种药物不少于5min。


　　〔本资料由朱明恕主任医师根据《经导管动脉灌注化疗药物应用原则——中国肿瘤介入专家共识》(2017)编写〕


　　(本共识刊登于《介入放射学杂志》2017年第11期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2018.1.30