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《中国心血管病预防指南(2017)》要点

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发表于 2018-8-3 15:19:39 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自 重庆
  《中国心血管病预防指南(2017)》要点


  2011年,中华医学会心血管病学分会及中华心血管病杂志编辑委员会组织发表了《中国心血管病预防指南》,在积极应对心血管病带来的严峻挑战,指导我国临床心血管病的预防工作方面发挥了重要的作用。


  近年来,我国心血管病患病率仍处于持续上升阶段,心血管病死亡率仍居首位,高于肿瘤及其他疾病,大约每5例死亡中就有2例死于心血管病。心血管病死亡率、发病率及患病率持续增长,已经给我国带来了沉重的社会及经济负担。与此同时,面对心血管病高发的严峻形势,国内外心血管病预防工作也取得了许多进展。


  我国心血管疾病负担


  一、我国心血管病流行现状


  近30年来我国人群心血管病(主要是冠心病、卒中和周围血管病)死亡率、发病率和患病率总体呈上升趋势,且发病年龄提前。心血管病已成为我国最重要的公共卫生问题。


  1990年以来,我国心血管病死亡率呈明显上升趋势。心血管病死亡率和死因构成比均居首位。2015年我国城市和农村心血管病死亡率分别为 264.84/10万和 298.42/10万;心血管病死因构成


  比分别为 42.61%和45.01%。


  与欧美等西方国家相比,我国人群冠心病发病率较低,而卒中发病率较高。冠心病、卒中发病率存在较大地区差异,总趋势为北方高于南方。近年来一些地区监测报告显示,缺血性卒中发病率仍在增高,而出血性卒中发病率有所下降;急性冠心病事件发病率也在持续增高,且中青年男性增幅较大。


  二、我国心血管病的医疗费用


  自1980年以来,中国医院心脑血管病患者出院人次数和医疗费用不断增加,2000年以后增加迅速。


  三、心血管病一级预防的必要性


  危险因素水平的增高预示着人群心血管病发病、死亡风险将进一步增高。近期研究报告,2010


  年中国人群心血管病死亡率增高归因于心血管代谢危险因素,空腹血糖增高(≥7.0mmol/L)、高血压[血压≥140/90mmHg或正在接受降压治疗]、血清TC增高(≥4.9mmol/L)、体重指数(BMI)增高(≥25 kg/m2)的年龄标化心血管病死亡率均比1990年明显增高,增幅分别为52.3%、33.1%、139.2%和135.1%。因此,国家在加强心脑血管疾病患者危险因素治疗的二级预防同时,要进一步强化心脑血管疾病的一级预防,尤其是在农村地区。强化心脑血管疾病的一、二级预防,尤其是一级预防,将为遏制我国心血管病流行上升趋势,提高人民健康水平做出实质性贡献。


  基于中国特色的心血管病风险评估


  一、心血管病总体风险评估的概念


  心血管病总体风险的评估是指根据心血管病多种危险因素的水平高低和组合来判断或预测一


  个人或一群人未来(5年、10年或余生)发生心血管病急性事件(急性心肌梗死、冠心病猝死和其他冠心病死亡以及急性卒中)的概率。本指南主要强调的是动脉粥样硬化性心血管病(ASCVD)的总体风险评估,即对以动脉粥样硬化为主要病理基础的急性缺血性心血管病事件(急性心肌梗死、冠心病猝死和其他冠心病死亡、急性缺血性卒中)未来发生风险的判断或预测。总体风险评估还是检出高危个体的重要手段,有利于对心血管病进行早期预防和早期干预。总体风险评估也有助于防治人员对患者进行健康教育和患者进行自我健康管理,有助于提高患者的预防意识和依从性。


  二、我国心血管病总体风险评估的方法


  2011年《中国心血管病预防指南》基于我国人群队列研究的结果,提出了适合我国人群的缺血性心血管病10年发病风险评估方案及评估工具。2016年《中国成人血脂异常防治指南(2016 年修订版)》发表,推出了国人新的10年ASCVD风险评估流程表及中危人群的ASCVD余生风险评估方法。本版指南与2011版指南相比,精简了进行风险评估所需的指标,优化了10年ASCVD发病风险的预测模型,并加入了ASCVD余生(终生)风险评估的方案。


  三、我国心血管病总体风险评估的流程


  为便于临床实践中ASCVD发病风险评估的实施,本指南将ASCVD发病风险评估简化为易于查询的流程图(图 1)。


  在对个体进行风险评估时,已被确诊为ASCVD者(包括有症状的周围动脉疾病)直接列为极高危人群。符合如下条件之一者直接列为高危人群: (1)糖尿病(年龄≥40岁)。(2)单个危险因素水平极高者,包括 :①LDL-C≥4.9mmol/L或 TC≥7.2mmol/L;②3级高血压 ;③重度吸烟(≥30支/d)符合上述条件的极高危和高危人群不需再按危险因素个数进行ASCVD风险分层。


  对不具有以上情况的个体,建议按照下述细化的ASCVD发病风险彩图进行10年ASCVD总体发病风险的评估(图1)。鉴于高血压和高胆固醇血症在ASCVD发病中的重要作用,本指南参照《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》的危险分层方案,将LDL-C或TC水平和高血压作为危险分层的重要参数,同时结合其他ASCVD危险因素的个数分成21种组合,并按照不同组合的 ASCVD10年发病平均危险按<5%、5%~9%和≥10%分别定义为低危、中危和高危。


  为进一步关注升高的危险因素水平对年轻人群长期风险的影响,以利于对ASCVD的早期预防


  和早期干预,本版指南增加了对ASCVD的10年发病风险为中危且年龄<55岁人群进行ASCVD终生(余生)风险的评估,以识别中青年中ASCVD余生风险为高危的个体。如果具有以下任意2个及以上危险因素者,其 ASCVD 余生风险为高危:(1)收缩压≥160mmHg 或舒张压≥100mmHg;(2)非-HDL-C≥5.2 mmol/L;(3)HDL-C<1.0mmol/L;(4)BMI≥28kg/m2;(5)吸烟。


  心血管病一级预防的具体措施


  心血管病导致的过早死亡绝大多数是可预防的。


  一、生活方式干预


  1. 戒烟及预防青少年吸烟:


  2. 减少钠盐摄入量:


  3. 限制酒精摄入量:


  4. 增加身体活动,控制体重:


  5. 合理膳食:


  6. 其他和生活方式相关的防控措施:


  二、血压监测与控制


  (一)血压测量


  (二)高血压的定义和血压分级


  (三)高血压诊断依据


  (四)高血压患者药物治疗时机


  对有0~2个危险因素的初发高血压患者,收缩压在120~139mmHg 和/或舒张压在80~89mmHg之间,以生活方式干预为主,1级和2级高血压首先行生活方式干预,1~3个月后若血压未得到控制,则开始药物治疗;3级高血压应立即药物治疗。对于有≥3个危险因素、或合并代谢综合征、靶器官损害(蛋白尿、左心室肥厚、视网膜病变Ⅲ~Ⅳ级)、肾功能不全或糖尿病的高血压患者,在积极改变生活方式的同时,应立即开始药物治疗。


  (五)高血压治疗


  1. 降压目标: 高血压患者应将血压控制在140/90mmHg以下;老年(≥65岁)高血压患者的血压应降至<150/90 mmHg,如患者可以耐受,可进一步降至<140/90mmHg。糖尿病、卒中、心肌梗死以及肾功能不全和蛋白尿患者,在患者可以耐受的前提下,最好将血压降至130/80mmHg以下。


  2. 高血压的药物治疗: 基本原则包括小剂量起始、尽量选用长效药物、联合使用干预不同血压升高机制的药物和个体化治疗。


  降压治疗的常用药物有以下五大类: 钙通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、利尿剂、β受体阻滞剂。以上五大类降压药及固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选择。必要时还可联用醛固酮拮抗剂或α受体阻滞剂。


  3. 降压联合调脂治疗: 高血压与血脂异常经常同时存在,两者相互影响,使心血管病风险增加3~4倍。在合并至少3个其他心血管危险因素且总胆固醇水平≤6.5mmol/L的高血压患者中,在降压的基础上联合使用他汀,可以使心血管事件风险显著降低。


  4. 降压联合叶酸治疗: 中国专家共识推荐在高血压患者、特别是伴有高Hcy血症的高血压患者,再降压的基础上,联合补充叶酸以降低卒中发生风险。


  三、血脂监测与控制


  (一)血脂异常的诊断


  (二)血脂异常的治疗原则


  1. LDL-C为调脂治疗的首要干预靶点。非-HDL-C可作为次要干预靶点。


  2. 治疗性生活方式改变是血脂异常治疗的基础措施,其内容包括饮食结构的调整、控制体重、体育锻炼、戒烟和限制饮酒。


  3.为准确地评价治疗方法的有效性,提高患者服用调脂药的依从性,调脂治疗需要设定目标


  值。


  表3 不同ASCVD危险人群LDL-C和非-HDL-C治疗达标值 (mmol/L)(LDL-C//非-HDL-C)


  低/中危 <3.4//<4.1


  高危 <2.6//<3.4


  极高危 <1.8//<2.6


  注:非-HDL-C比LDL-C目标值高0.8mmol/L


  4. 他汀类药物是目前调脂治疗的首选药物。


  建议临床上起始宜应用中等强度他汀,根据患者降胆固醇疗效和耐受情况,适当调整剂量,若胆固醇水平不达标,与其他调脂药物联合使用,可获得安全有效的调脂效果。


  5. 目前尚缺乏对高胆固醇血症之外的血脂异常进行干预的临床试验证据。当血清TG水平>1.7mmol/L时,首先是用非药物性干预措施。对于TG水平轻、中度升高者(2.3~5.6 mmol/L),为降低ASCVD发病风险,虽然降低LDL-C水平仍为主要干预目标,但应特别强调非-HDL-C需达标。经他汀治疗后,如果非-HDL-C仍不能达标,可在他汀类药物的基础上加用贝特类、高浓度鱼油制剂。对于严重高TG血症患者,即空腹 TG≥5.7 mmol/L,应首先考虑使用主要降低TG和VLDL-C药物(如贝特类、高浓度鱼油制剂或烟酸)。对于HDL-C<1.0mmol/L者,主张控制饮食和改善生活方式,目前无药物干预的足够证据。


  6. 开始调脂药物治疗前,应进行肝酶和肌酶基线值的检测。首次服用调脂药者,应在用药6周内复查血脂及肝酶和肌酶,如血脂达标且无药物不良反应,逐步改为每6~12个月复查 1次。


  四、血糖监测与控制


  (一)我国糖尿病、糖尿病前期的患病情况及对心血管病变的影响


  (二)糖尿病、糖尿病前期的诊断


  (三)糖尿病前期的干预措施


  1. 高危人群的糖尿病筛查: 成年人中糖尿病高危人群的定义:在成年人(>18 岁)中,具有下列任何1个及以上的糖尿病危险因素者:(1)年龄≥40岁;(2)有糖调节受损史;(3)超重(BMI≥24kg/m2)或肥胖(BMI≥28kg/m2)和(或)中心性肥胖(男性腰围≥90cm,女性腰围≥85 cm);(4)静坐生活方式;(5)一级亲属中有2型糖尿病家族史;(6)有巨大儿(出生体重≥4kg)生产史或妊娠糖尿病史的妇女;(7)高血压(收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90mmHg),或正在 接受降压治疗;(8)血脂异常(HDL-C≤0.91mmol/L、TG≥2.22mmol/L),或正在接受调脂治疗;(9)ASCVD患者;(10)有一过性类固醇糖尿病病史者;(11)多囊卵巢综合征患者;(12)长期接受抗精神病药物和/或抗抑郁药物治疗的患者。


  2. 强化生活方式干预预防2型糖尿病: 建议糖尿病前期患者应通过饮食控制和运动以降低糖尿病的发生风险,并定期随访,给予社会心理支持,以确保患者的良好的生活方式能够长期坚持;定期检查血糖;同时密切关注其他心血管病危险因素(如吸烟、高血压、血脂异常等),并给予适


  当的干预措施。具体目标是:(1)使超重或肥胖者BMI达到或接近24kg/m2,或体重至少减少5%~10%;(2)每日饮食总热量至少减少400~500kcal(1 kcal=4.184 kJ);(3)饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下;(4)中等强度体力活动,至少保持在150 min/周。


  3. 药物干预预防2型糖尿病: 鉴于目前我国的经济发展水平与预防糖尿病相关的卫生保健体制现状。因此,我们暂不推荐使用药物干预的手段预防糖尿病。


  (四)2型糖尿病防治中的血糖监测与控制策略


  1. 血糖控制益处: 对新诊断和早期2型糖尿病患者,采用严格控制血糖的策略以降低糖尿病并发症的发生风险。


  2. 血糖控制目标:


  表6 中国2型糖尿病综合控制目标 (指标 目标值)


  血糖(mmol/L)a 空腹 4.4~7.0//非空腹 <10.0


  糖化血红蛋白(%) <7.0


  血压(mmHg) <140/80


  总胆固醇(mmol/L) <4.5


  高密度脂蛋白胆固醇(mmol/L)男性 >1.0//女性 >1.3


  甘油三酯(mmol/L) <1.5


  低密度脂蛋白胆固醇(mmol/L)未合并心血管病 <2.6//合并心血管病 <1.8


  体重指数(kg/m2)<24.0


  3. 2型糖尿病高血糖控制的策略和治疗路径:


  2型糖尿病是一种进展性疾病,随着病程进展,血糖有逐渐升高的趋势,控制高血糖的治疗强度也应随之加强,常需要多种手段的联合治疗。生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施,应贯穿于糖尿病治疗的始终。如果单纯生活方式不能使血糖控制达标,应开始药物治疗。2型糖尿病药物治疗的首选是二甲双胍。若患者无禁忌证,应一直在糖尿病的治疗方案中保留二甲双胍。不适合二甲双胍治疗者可选择α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂。如单独使用二甲双胍治疗而血糖仍未达标,则可加用胰岛素促泌剂、α-糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶Ⅳ抑制剂或胰岛素增敏剂TZD(二线治疗)。不适合二甲双胍者可采用其他口服药的联合治疗。2种口服药联合治疗而血糖仍不达标者,可加用胰岛素治疗(每日1次基础胰岛素或每日1~2次预混胰岛素)或采用3种口服药联合治疗。胰高血糖素样肽1受体激动剂可用于三线治疗。如基础胰岛素或预混胰岛素与口服药联合治疗控制血糖仍不达标,则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗(基础胰岛素加餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物)。采用预混胰岛素治疗和多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促分泌剂。


  五、低剂量阿司匹林治疗


  低剂量阿司匹林(75~100 mg/d)用于哪些人群ASCVD的一级预防仍有争议。


  结合最新循证证据与国内外各项指南内容,建议下列人群服用阿司匹林(75~100 mg/d)进行ASCVD的一级预防:(1)10年ASCVD风险≥10%(图1);(2)糖尿病患者,年龄≥50岁,伴有以下至少一项主要危险因素:早发心脑血管疾病家族史(男<55 岁、女<65岁发病史)、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿(尿白蛋白/肌酐比值≥30mg/g);(3)高血压患者,血压控制良好(<150/90mmHg),伴有以下3项危险因素中的至少2项:吸烟、低HDL-C、男性≥45 岁或女性≥55岁;(4)慢性肾脏疾病患者,估算的肾小球滤过率(eGFR)30~45 ml·min-1·1.73 m-2;(5)不符合以上条件者,同时具备以下5项危险因素中的至少4项:吸烟,男性≥45岁或女性≥55岁,早发心脑血管疾病家族史(男<55岁、女<65 岁发病史),肥胖(BMI≥28kg/m2),血脂异常。


  六、心房颤动患者卒中的一级预防


  1. 对所有心房颤动患者都应进行卒中风险和出血风险评估。


  2. 对非瓣膜病心房颤动的患者应进行CHADS2评分,有条件者可进行CHA2DS2-VASc评分。


  3. 对非瓣膜病患者应进行HAS-BLED评分。≥3分者为出血高危患者。高危患者并非抗凝治疗的禁忌,但需要调整抗凝治疗的策略(如使用低剂量的新型抗凝药)并纠正非不可逆因素(如高血压、肝肾功能不全、酗酒、合并药物,国际标准化比值调整)(表9)。


  4. 用国际标准化比值(目标2.0~3.0)调整剂量的华法林治疗有明确减少卒中和体循环栓塞的效果。


  5. 新型口服抗凝药(达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班)已取得了明确的临床证据,其疗效不劣于或优于华法林,出血不多于或少于华法林,都明确地减少颅内出血,目前临床应用越来越多。


  6. 新型口服抗凝药不能用于瓣膜病心房颤动患者。


  7. 阿司匹林与氯吡格雷联合治疗的疗效不如华法林,单用阿司匹林效果较差。只在不能应用任何抗凝药的患者中使用。


  8. 对不能使用抗凝治疗的患者,可考虑左心耳封堵治疗。


  心血管病及冠心病等危症人群的二级预防


  有效的二级预防是减少心血管病复发与死亡、提高心血管病患者生存质量的重要手段。


  一、卒中二级预防


  缺血性卒中和短暂性脑缺血发作(TIA)是最常见的脑血管病类型,我国卒中亚型中,近70%的患者为缺血性卒中。


  (一)危险因素控制


  推荐意见如下:


  (1)缺血性卒中或TIA患者,发病数天后如果收缩压≥140 mmHg 或舒张压≥90 mmHg,应启动降压治疗;推荐收缩压降至140mmHg以下,舒张压降至90mmHg以下。由于低血液动力学原因导致的卒中或TIA患者,应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响。


  (2)对于非心原性缺血性卒中或TIA患者,无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据,推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少卒中和心血管事件的风险。推荐 LDL-C 降至1.8 mmol/L以下。


  (3)缺血性卒中或TIA患者发病后均应接受空腹血糖、HbA1c监测,无明确糖尿病病史的患者在急性期后应常规接受口服葡萄糖耐量试验来筛查糖代谢异常和糖尿病。对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和(或)药物干预能减少缺血性卒中或TIA事件,推荐 HbA1c治疗目标<7%。


  (4)建议有吸烟史的缺血性卒中或 TIA患者戒烟;建议缺血性卒中或TIA患者避免被动吸烟,远离吸烟场所。


  (5)鼓励有条件的医疗单位对缺血性卒中或TIA患者进行睡眠呼吸监测;使用持续正压通气(CPAP)可以改善合并睡眠呼吸暂停的卒中患者的预后,可考虑对这些患者进行 CPAP治疗。


  (二)口服抗血小板药物在非心原性缺血性卒中/TIA二级预防中的应用


  推荐意见如下:


  (1)对非心原性栓塞性缺血性卒中或TIA患者,建议予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防卒中复发及其他心血管事件的发生。


  (2)阿司匹林(50~325mg/d)或氯吡格雷(75 mg)单药治疗均可作为首选抗血小板药物;阿司匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为75~150 mg/d。阿司匹林(25mg)+ 缓释型双嘧达莫(200mg)2次/d或西洛他唑(100mg)2次,均可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代治疗药物。


  (3)发病24h内,具有卒中高复发风险(ABCD2评分≥4分)的急性非心原性TIA或轻型缺血性卒中患者(NIHSS 评分≤3分),应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21d,应严密观察出血风险,此后可单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性卒中长期二级预防一线用药。


  (4)发病30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄(狭窄率70%~99%)的缺血性卒中或TIA患者,应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗90d。此后阿司匹林或氯吡格雷单用均作为长期二级预防一线用药。


  (5)伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据的缺血性卒中或TIA患者,推荐抗血小板及他汀类药物治疗。此口服抗凝药物与阿司匹林联合氯吡格雷治疗效果的比较尚无肯定结论。


  (6)非心原性栓塞性缺血性卒中或TIA患者,不推荐常规长期给予阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗。


  二、冠心病的二级预防


  (一)改善预后的药物


  1.抗血小板治疗: 若无禁忌证,冠心病患者均应长期服用阿司匹林(75~150mg/d)治疗。因存在禁忌证或不能耐受而不能服用阿司匹林者,可用氯吡格雷(75mg/d)替代。接受 PCI的患者,联合应用阿司匹林和氯吡格雷至少12个月;氯吡格雷不能耐受或有明确抵抗证据者,用替格瑞洛或普拉格雷作为替代。


  2. ACEI和ARB: 绝大多数慢性冠心病患者都能够得益于 ACEI的长期治疗,但得益程度与患者的危险程度有关。建议,若无禁忌证,冠心病患者均应长期服用 ACEI 作为二级预防。具有适应证但不能耐受 ACEI治疗的患者,可服用ARB类药物。


  3. β受体阻滞剂: β受体阻滞剂同时兼有抗缺血及改善预后的双重作用。尽管目前,对于无心肌梗死或者ACS病史,且左心室功能正常的冠心病患者,β受体阻滞剂应用的推荐趋于保守。但仍建议若无禁忌证,冠心病患者均应长期应用β受体阻滞剂作为二级预防。


  4. 他汀类药物: 除有效降低 TC及 LDL-C水平,他汀类药物治疗还有延缓斑块进展,使斑块稳定和抗炎等作用。如无禁忌证,长期使用他汀类药物,使LDL-C降至<1.8mmol/L是合理的。


  (二)抗心肌缺血的药物


  1. 硝酸酯类: 舌下含服或喷雾用硝酸甘油仅作为心绞痛发作时缓解症状用药,也可在运动前数分钟使用,以减少或避免心绞痛发作。长效硝酸酯制剂用于减低心绞痛发作的频率和程度,并可能增加运动耐量。硝酸酯类药与β受体阻滞剂联合应用,可以增强抗心肌缺血作用,并抵消心率增快的不良反应。


  2. β受体阻滞剂: 如前所述。


  3. CCB: 对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛,CCB是一线药物。


  4. 其他治疗药物: 曲美他嗪可与β受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用,也可作为传统治疗药物不能耐受时的替代治疗。尼可地尔可预防心绞痛的发作,长期治疗可改善心绞痛症状。


  三、外周血管疾病的二级预防


  周围动脉疾病(PAD)是指除冠状动脉和颅内动脉以外的主动脉及其分支动脉的狭窄、闭塞以及瘤样扩张疾病。


  本部分重点讨论动脉粥样硬化性PAD一般性的二级预防治疗建议。


  具体推荐意见如下:


  (1)所有吸烟的PAD患者规劝戒烟;


  (2)所有PAD患者应将LDL-C降至1.8mmol/L以下;难以达到靶目标水平时,使LDL-C降低≥50%;


  (3)所有PAD患者血压均应控制在≤140/90mmHg;


  (4)LEAD不是 β受体阻滞剂患者的禁忌证,在合并冠心病和(或)心力衰竭时可以考虑使用;


  (5)有症状的PAD患者推荐抗血小板治疗;


  (6)PAD患者合并糖尿病时,HbA1c水平保持在≤6.5%;


  (7)对于PAD患者,推荐多学科方式的治疗策略。


  〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国心血管病预防指南(2017)》编写〕


  (本指南刊登于《中华心血管病杂志》2018年第1期。如欲全面详尽了解,请看全文)


  2018.2.8


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