《胶质瘤放疗中国专家共识(2017)》要点

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　　《胶质瘤放疗中国专家共识(2017)》要点

　　近30年，原发性恶性脑肿瘤发生率逐年递增，年增长率约为1%～2%，老年人群尤为明显。 胶质瘤是中枢神经系统最常见的原发肿瘤。 成年人中，胶质瘤占所有脑部肿瘤的30%～40%，占脑部恶性肿瘤的80%左右，具有高发病率、术后高复发性、高病死率及低治愈率的特点。胶质瘤的治疗以手术切除肿瘤为主，结合放疗、化疗等综合治疗。 放疗可杀灭或抑制残余肿瘤细胞，延长患者生存期，已经成为高级别胶质瘤的标准疗法。


　　一、WHO Ⅲ、Ⅳ级胶质瘤


　　1.新诊断WHO Ⅲ、Ⅳ级胶质瘤术后放疗时机


　　专家共识1： 鉴于高级别胶质瘤尤其是胶质母细胞瘤的恶性程度高，增殖速度快，推荐术后应尽早(<6周)进行放疗(Ⅲ级证据)。


　　2.新诊断WHO Ⅲ、Ⅳ级胶质瘤术后放疗的剂量分割方案


　　专家共识2： 54～60Gy，18～2.0Gy/次仍然是目前治疗高级别胶质瘤的标准剂量方案。 低分割或超分割放疗联合替莫唑胺化疗是否获益仍缺乏随机对照研究证据。


　　3.新诊断WHO Ⅲ、Ⅳ级胶质瘤术后放疗的靶区勾画


　　专家共识3： 建议在手术后72h内复查MRI，靶区勾画应参考肿瘤水肿体积的大小及肿瘤的部位，也应综合考虑患者的临床特征，如KPS、年龄、手术切除范围、 组织病理学特征等。RTOG或者EORTC勾画原则均可使用。KPS评分高，神经功能较好且预后相对较好的患者更适合大靶区，反之则推荐小靶区。 但丘脑、脑干、视交叉等重要功能区的HGG，可适当缩小GTV的外扩或降低照射总量。


　　4.新诊断WHO Ⅲ、Ⅳ级胶质瘤术后放疗联合化疗和(或)靶向治疗方案


　　专家共识4： 成人新诊断GBM的标准治疗方案为最大程度的安全切除术后，替莫唑胺同步放化疗加辅助化疗6个周期(Ⅰ级证据)，且对于一般情况好和用药耐受性好的患者，推荐长周期替莫唑胺辅助化疗(Ⅲ级证据)。 GBM术后联合替莫唑胺和贝伐单抗同步及辅助治疗，可能延长PFS，但不良反应发生率较高，临床上应慎重使用。


　　5.复发WHO Ⅲ、Ⅳ级胶质瘤


　　(1)复发WHO Ⅲ、Ⅳ级胶质瘤的再程放疗建议


　　专家共识5： 由于缺乏相应的随机对照研究结果，复发脑胶质瘤再程放疗时要考虑初次放疗的剂量、与初次放疗间隔的时间、复发肿瘤的部位与体积等诸多因素，选择合适的病人进行再程放疗;确定复发脑胶质瘤再程放疗靶区体积和照射剂量时，要充分平衡预期疗效与毒副作用;复发胶质瘤再程放疗靶区体积较大的可选择常规分割放疗(Ⅳ级证据);局部小靶区再程放疗多选择SRT或者SRS(Ⅳ/Ⅴ级证据)。


　　(2)复发WHO Ⅲ、Ⅳ级胶质瘤放疗联合化疗或靶向治疗


　　专家共识6： 复发胶质瘤患者治疗目前尚无公认有效化疗或靶向治疗方案。 可推荐方案包括： 替莫唑胺剂量密集方案(7d给药/7d停药， 每日100～150mg/m2;每日40～50mg/m2;21d给药/7d停药，每日75～100mg/m2)(Ⅰ级证据);放疗联合替莫唑胺方案(Ⅳ级证据);放疗联合贝伐单抗方案联合方案(Ⅳ级证据)： 伊立替康+贝伐单抗;替莫唑胺+贝伐单抗(Ⅳ级证据)。


　　(3)胶质瘤脑脊液播散


　　专家共识7： 可入组临床试验，姑息治疗/最佳支持治疗， 化疗， 姑息性手术， 交替电场 治疗等。


　　二、WHOⅡ级胶质瘤


　　1.新诊断WHOⅡ级胶质瘤放疗


　　(1)术后影像学评价


　　专家共识8： 低级别胶质瘤患者复查MRI同时应参考术前MRI，以排除由手术创伤所致的异常信号干扰从而判断肿瘤是否全切，并以此作为勾画GTV的依据(Ⅰ级证据)。 近期有研究显示，应用11C⁃蛋氨酸(MET)-PET⁃CT、多模态MRI等功能影像学技术有助于确定低级别胶质瘤术后残留肿瘤的范围和监测治疗后的反应，有条件的单位可选择性将MRI与功能影像学新技术相结合，更好的判断低级别胶质瘤实际肿瘤边界、术后残留及肿瘤浸润等情况(Ⅲ级证据)。


　　(2)风险分层


　　(3)术后治疗策略


　　专家共识9： 除了放疗是必要手段外，可选择放疗+辅助化疗(Ⅰ级证据);1p19q缺失 WHOⅡ级胶质瘤，可优先考虑化疗(Ⅰ、Ⅱ级证据);个体化考虑同步放化疗。


　　(4)术后放疗时机


　　专家共识10： 低风险组可密切观察，每3～6个月复查MRI(Ⅰ级证据);高风险组应尽早开始放疗及辅助化疗(Ⅰ级证据);术后放疗应尽早开始，建议术后4～8周(Ⅰ级证据)。


　　(5)术后放疗剂量分割方案


　　专家共识11： 术后放疗剂量为总量为45～54Gy，单次剂量1.8～20Gy/次(Ⅰ级证据);残留病灶的放疗剂量>50Gy;提高残留病灶区的剂量需要开展进一步临床研究。


　　(6)WHOⅡ级胶质瘤部分切除术后或活检后靶区勾画原则


　　专家共识12： 依据术前和术后的MR影像，采用FLAIR序列和T2序列中高信号的区域定义为GTV;在GTV外放1～2cm作为 CTV;超出解剖屏障的部分可仅包括0.5cm的解剖屏障外的结构(Ⅰ级证据);对于弥漫多病灶的低级别胶质瘤建议在放疗45Gy左右时复查MRI，残留病灶周围外放1cm，加量至54Gy(Ⅰ/Ⅱ级证据)。


　　肿瘤侵犯脑室的低级别胶质瘤靶区勾画的建议与其他部分的低级别胶质瘤相同。


　　低级别胶质瘤术后较大残腔的靶区勾画推荐整个残腔作为GTV的一部份。


　　囊性肿瘤占位效应较大，常挤压周围脑组织，行手术切除后形成较小残腔，强调根据术后放疗前MRI和CT模拟显示的残腔勾画GTV，不需要包全术前囊腔的范围。


　　2.复发WHOⅡ级胶质瘤放疗


　　(1)复发WHOⅡ级胶质瘤的诊断


　　专家共识13： 立体定向活检或二次手术明确病理;无法获得病理诊断的病例需结合临床、症状和影像学表现，也可以结合以上标准进行判断(Ⅰ级证据);同时需借助分子生物学标记物(1p-19q 联合缺失、MGMT启动子甲基化和IDE突变)判断预后。


　　(2)治疗建议


　　专家共识14：


　　①可手术者，首选再次手术治疗根据术后不同病理类型进入治疗流程;既往未行术后放化疗，可按照高危LGG原则治疗方案处理;既往仅行术后单纯放疗，可以选择化疗为主的治疗方案;既往行术后放化疗治疗，安全前提下行再程放化疗，推荐进入临床试验。


　　②无法手术者，既往没有做过放化疗的，可按照高危LGG处理;既往做过单纯放疗，可选择化疗为主治疗方案;肿瘤直径≤3.5cm，安全前提下(如OAR不在高剂量区)可选用SRT治疗;既往行术后放化疗治疗，安全前提下行再程放化疗，推荐进入临床试验。


　　(3)再程放疗靶区勾画原则


　　专家共识15： 将MRI强化区域和无强化灶的T2/FLAIR异常信号区域作为GTV，外放1cm 作为PTV;如无MRI强化灶，则勾画T2/FLAIR异常信号区域作为GTV，外放1cm形成 PTV。


　　(4)术后中枢神经系统播散，治疗方案选择全身化疗、鞘内化疗、全中枢神经系统放疗、局部放疗，单独或联合使用都是可选的治疗方案，但均无高级别的临床证据支持。


　　专家共识16： 治疗方案的选择应基于对患者的评估，只建议既往未接受过放疗，且分子病理表现为IDH突变、MGMT启动子非甲基化以及1p19q 非共缺失、年轻、体能状况较佳的患者采用全中枢神经系统放疗。 针对主要责任病灶(压迫脊髓、阻塞脑脊液循环等)行局部放疗以缓解相应症状。


　　三弥漫性中线胶质瘤、室管膜瘤、恶性胶质瘤假性进展以及胶质瘤脑脊液播散相关问题


　　1. 弥漫性中线胶质瘤


　　专家共识17： 治疗原则为手术为主的综合治疗;放疗仍是目前主要的治疗手段;化疗的价值和应用方式目前存在争议。 靶区勾画建议GTV以MRIT2或FLAIR为标准， 多模态影像融合技术勾画GTV，CTV以GTV外扩1.5～2.0cm，遇天然屏障视情况予以修回，CTV外扩0.3～0.5cm形成PTV。 推荐放疗照射总剂量45～54Gy(1.8～2.0Gy/次);也可根据具体情况选择54～60Gy(1.8～2.0Gy/次)或 39Gy(30Gy/次)(Ⅳ级证据)。


　　2. 室管膜瘤


　　(1)室管膜瘤术后放疗指征


　　专家共识18： WHO Ⅲ级间变性室管膜瘤无论是否手术全切，均需行术后放疗(Ⅰ级证据);成人WHOⅡ级室管膜瘤未能手术全切者，需行术后放疗，对于手术完全切除者，可选择观察(肿瘤位于幕上或脊髓)或术后放疗(肿瘤位于后颅窝或黏液乳头性);原发于脊髓的成人室管膜瘤(WHOⅡ级)手术全切后无需补充放疗;儿童WHOⅡ级室管膜瘤未能手术全切者，需行术后放疗，但对于手术完全切除者，术后行放疗尚有争议。


　　(2)何时行全脑全脊髓照射


　　专家共识19： 室管膜瘤的死亡原因仍以原位复发为主，瘤床与高剂量区复发是治疗失败的主要模式，扩大野照射并没有提高无进展生存。 因此，室管膜瘤术后放疗主要采用局部野照射，不需常规进行全中枢预防性照射;推荐术后2—3周复查


　　脑、脊髓增强MRI，必要时做脑脊液脱落细胞检查，检查为阳性的患者，无论其病理类型和切除程度如何，必须行全脑全脊髓照射(Ⅲ级证据)。 以转移为复发表现的儿童室管膜瘤行再程放疗时，也建议行全脑全脊髓照射(Ⅲ级证据)。


　　(3)局部放疗的靶区勾画


　　专家共识20： 需参考术前术后的影像资料，GTV为残存病灶、瘤床及MRI T2FLAIR信号异常区域，CTV为GTV外扩1cm，遇自然解剖屏障适当修改，CTV外扩0.3～0.5cm形成PTV。


　　(4)放疗剂量分割


　　专家共识21： 颅内肿瘤局部剂量54～60Gy，全脑全脊髓剂量30～36Gy，脊髓肿瘤局部剂量45Gy。肿瘤位于脊髓圆锥之下的可以加量至60Gy。 以上分割方式均为1.8～2.0Gy/次。


　　(5)化疗方案


　　专家共识22： 化疗是否获益目前还缺乏RCT研究的明确结论。 间变性室管膜瘤(WHO Ⅲ级)患者，在手术及放疗后， 可以考虑进行化疗(Ⅲ 级 证据);年幼不宜行放疗的室管膜瘤患者，可术后行辅助化疗(Ⅲ级证据);无化疗史的成人室管膜瘤复发患者，可考虑替莫唑胺作为一线化疗药物(Ⅳ级证据)。


　　3. 恶性胶质瘤假性进展


　　专家共识23： 出现假性进展，患者显著生存获益;MGMT启动子甲基化，患者假性进展发生率增加(Ⅲ级证据)。 假性进展的诊断以病理诊断为金标准，MRI功能成像及PET(11C-蛋氨酸、18F-酪氨酸)等影像学检查对鉴别肿瘤进展或复发有指导意义(Ⅲ级证据)。 假性进展不需要治疗，病变可以慢慢缩小、自然恢复。


　　四、老年和儿童胶质瘤患者常见问题


　　1.老年胶质瘤诊疗共识


　　GBM发病中位年龄是64岁。 本共识推荐65岁以上定义为老年人。 年龄不是GBM治疗的禁忌因素，但面对这群患者，更应制定个体化治疗方案，以延长患者的生存，同时提高患者生存质量。


　　(1)老年新诊断GBM术后治疗模式尚没有统一的标准治疗方案，需要根据个体的KPS评分、术后康复状况和对治疗的耐受依从性等情况来酌情选择治疗模式，其中KPS评分是选择治疗方式基础。


　　专家共识24： 当患者KPS评分≥60时，可行标准同步放化疗+辅助化疗(TMZ)或低分割放疗+同步化疗+辅助化疗(TMZ)，替莫唑胺辅助化疗6～12周期，或直至肿瘤进展(Ⅰ级证据);当患者KPS评分<60时，可行低分割放疗+辅助化疗(TMZ)或者单纯低分割/标准放疗或单药化疗(TMZ)或仅支持治疗/姑息对症处理(Ⅴ级证据)。


　　(2) MGMT启动子甲基化既是预测因子，也是预后因子，是老年患者治疗选择的重要依据。


　　专家共识25： 建议老年GBM患者治疗前检测MGMT(Ⅰ级证据)，对于MGMT启动子甲基化的老年患者，可首选替莫唑胺化疗(Ⅲ级证据)。


　　(3)老年患者术后放疗短疗程放疗疗效不劣于常用的放疗方案。 短疗程大分割放疗比常规


　　放疗简单易行，特别对年老体弱、预计生存期较短的重症患者来说更为方便经济。


　　专家共识26： 老年患者剂量分割可选择40Gy分15次;34Gy分10次;25Gy分5次(Ⅴ级证据)。


　　老年胶质瘤患者放疗靶区勾画建议参照成人高级别胶质瘤靶区勾画标准。


　　(4)对于低级别胶质瘤老年患者，手术切除程度直接影响老年胶质瘤患者的生存期，但对于老年患者，手术的主要目的为消除占位效应，改善症状，提高生活质量，不一定强求全切肿瘤。


　　专家共识27： 对于病理学特征较好，如具有IDH突变和1p/19q 缺失的老年LGG患者，术后可选择密切观察或延迟放疗;对KPS>70分的老年LGG患者，放射剂量应控制在45.0～50.4Gy， 对KPS<70分的老年LGG患者，若伴有MGMT启动子甲基化，可行替莫唑胺化疗，若没有 MGMT启动子甲基化，可采用短程低分割方案放疗。 对于KPS>70分且分子病理提示有不良预后因素的老年LGG，可选择同步放化疗。


　　2.儿童患者胶质瘤诊疗共识


　　专家共识28：


　　目前，关于胶质瘤放疗的靶区及剂量学仍是国内外放射肿瘤学家关注的热点，尚存在许多问题有待回答和规范。 随着中国胶质瘤发病数量增多，放疗在患者生存改善中起着举足轻重的作用，希望本共识可以对广大医务工作者有一定指导和参考价值。 未来，期待有更多的多中心、前瞻、随机、对照研究能指导临床实践，为患者解除病痛。


　　〔本资料由朱明恕主任医师根据《胶质瘤放疗中国专家共识(2017)》编写〕


　　(本共识刊登于《中华放射肿瘤学杂志》2018年第2期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2018.2.10