《减重手术的营养与多学科管理专家共识》(2018)要点

已渡千万

　　《减重手术的营养与多学科管理专家共识》(2018)要点

　　当前，超重和肥胖已成为全球的公共卫生问题。2014年的一项大规模研究结果显示，全球超重和肥胖人口总数由1980年的8.57亿激增至2013年的21亿，体重指数超过30kg/m2的有6.71亿，我国居第二位，约6200万。 肥胖作为一种多因素引起的代谢性疾病，在诸多慢性病如高血压、2型糖尿病、高脂血症、心血管事件和某些恶性肿瘤的发生发展中扮演重要角色。


　　目前减重治疗包括生活方式( 膳食和体育运动)调整、内科药物及外科手术治疗等多种手段。非手术治疗方法一般可减少肥胖患者5%～10%的体重，并改善其健康状况，但对于某些中重度肥胖患者，多学科营养管理下的减重手术是减轻体重、减少并发症、延长寿命、提高生活质量的唯一长期有效的治疗措施。


　　目前，国内外已对减重手术形成了一些共识，但尚缺乏多学科参与的中重度肥胖患者的减重手术营养共识。在减重手术数量快速增长的同时，由于部分患者缺乏规范的营养指导，出现了一系列营养紊乱相关并发症、术后复胖及需要再手术等问题，直接影响患者的器官功能和生活质量，严重时可危及患者生命。


　　手术决策相关评估


　　一、适应证


　　1. 体重指数≥37 kg/m2，无合并症或无严重相关风险的患者，可行减重手术。


　　2. 体重指数≥32 kg/m2，至少合并1个严重的肥胖相关疾病，包括2型糖尿病、高血压、高脂血症、阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)、肥胖低通气综合征(OHS)、非酒精性脂肪性肝病或非酒精性脂肪性肝炎、胃食管反流病(GERD)、支气管哮喘、严重尿失禁、严重关节炎或严重影响生活质量的情况，可考虑行减重手术治疗。


　　3.体重指数28～32 kg/m2，合并2型糖尿病或代谢综合征的患者，亦可接受减重手术，但目前该方面的证据有限。


　　4.不考虑体重指数而仅为控制血糖、血脂或减少心血管系统疾病危险因素而行减重手术的证据不足。


　　二、术前评估


　　肥胖可导致糖尿病、高血压、血脂异常、冠心病、OHS等多系统并发症，进而影响患者的预期寿命或导致其生活质量下降。评估应由多学科协作团队进行，一般以减重外科医师、内分泌科医师、临床营养师、精神心理科医师为核心成员，视患者具体情况请麻醉科、呼吸内科、心内科、重症医学科等专科医师联合会诊，目的在于明确患者是否符合手术指征、有无手术禁忌证、评估手术风险及明确如何降低手术风险。


　　1.肥胖症： 术前需对肥胖症进行鉴别诊断，并完成相关的内分泌代谢性评估。诊断肥胖症后，需完成糖代谢状态的评估。


　　2.呼吸系统： 评估是否有OSA、OHS、支气管哮喘、气道高反应及肺栓塞。建议在减肥人群中筛查OHS。


　　3.心血管系统： 减重手术是围手术期心脏不良事件中等风险的手术，建议完善以下心血管系统评估： (1)基础心电图检查;(2)心血管系统病史及围手术期心血管事件危险因素，除外不稳定心脏情况(不稳定型心绞痛、急性心力衰竭);(3)活动耐力是否≥4个代谢当量(相当于爬2层楼或短距离跑步);(4)如存在危险因素或活动耐力<4个代谢当量，行超声心动图评价心功能，必要时行影像学负荷试验评价心肌缺血情况。 如患者确诊心功能不全，减重手术应推迟至最佳药物治疗至少3个月后。


　　4.消化系统： 主要评价有无非酒精性脂肪性肝病或非酒精性脂肪性肝炎、胆石症、GERD。


　　5.生殖系统： 评估有无多囊卵巢综合征、女性不孕症、男性性腺功能减退症，并排除早孕状态。


　　6.营养学评估：


　　7.社会-心理学评估： 术前需对患者进行包括环境、家庭及行为因素在内的心理社会行为评估。


　　三、手术方式


　　按减重机制，减重手术可分为限制摄食量、减少肠道营养吸收，以及二者结合3类;按解剖方式，可分为仅改变胃、仅改变肠道，以及同时改变胃和肠道的解剖结构3类。


　　(一)建议选择袖状胃切除术(SG)的情况


　　(二)建议选择Roux-en-Y型胃旁路术(RYGB)的情况


　　围手术期管理


　　一、术前管理


　　(一)入院前管理


　　1.营养管理：


　　2.心理-行为管理：


　　(二)入院后管理


　　1. 血糖管理： 术前应采用糖尿病综合治疗方案达到血糖控制目标，即术前糖化血红蛋白≤5%，围手术期空腹血糖 <11.1mmol/L。 降血糖方案调整建议如下：(1)术前单纯生活方式和(或)联合口服药物血糖控制良好者术前无需调整治疗方案;手术当日停用口服降糖药，术中避免静脉输注葡萄糖，必要时按1∶3给予胰岛素中和，进食后再恢复原治疗;(2)术前血糖控制不佳或已经使用胰岛素控制血糖者，术前使用胰岛素治疗，建议采用基础胰岛素联合三餐前常规人胰岛素或短小胰岛素类似物控制血糖。


　　2.呼吸管理： 对于既往曾诊断OSA的患者，需评估OSA严重程度和治疗充分性。 治疗方面建议如下： (1)对于初治或未充分治疗的中重度OSA，建议术前规律应用气道正压治疗至少2周，术后继续OSA治疗;(2)对于曾接受治疗的OSA患者，术前应明确睡眠呼吸监测的结果及气道正压治疗的压力设置，携带自己的气道正压设备入院，手术前后坚持使用，不应因手术而中断;(3)对于诊断明确、但拒绝OSA治疗或对OSA正压通气治疗依从性差的患者，需充分评估患者是否存在未控制的全身疾病或影响通气和气体交换的心肺疾病，包括低通气综合征、肺动脉高压等，并进行充分的心肺功能评估，可考虑行心肺运动检查;经过与患者充分沟通及多科会诊，讨论手术带来的收益和并发症后再决定手术。


　　3.麻醉管理： 评估气道管理(包括面罩通气和插管)及麻醉并发症风险。


　　4.重症管理： 对于合并复杂或难治合并症的肥胖患者，建议术前请重症医学科会诊，必要时术后入ICU监测。


　　二、术后管理


　　术后中长期随访与营养管理


　　一、随访计划


　　1.建议所有减重手术后患者规律随访，随访频率取决于手术术式和合并症情况，并进行常规的代谢和营养学监测。


　　2.鼓励所有术后患者出院后加入持续互助小组，以获得更好的减重效果。


　　3.合并2型糖尿病患者需注意监测血糖，根据血糖水平及时调整降糖方案。


　　4.建议术后1年内每3个月评估血脂、血尿酸水平，根据病情决定降脂及降尿酸药物的使用。


　　5.定期评估抗高血压药物的使用。


　　二、减重手术后相关并发症


　　1.维生素及微量元素缺乏：


　　(1)维生素B12：


　　(2)维生素B1：


　　(3)铁缺乏和贫血：


　　(4)铜和锌缺乏：


　　2.吞咽困难和(或)呕吐：


　　3.骨质疏松、骨折：


　　4.继发性甲状旁腺功能亢进症：


　　5.排便习惯改变：


　　6.肾结石：


　　7.胆结石：


　　8.抑郁症：


　　9.倾倒综合征：


　　三、减重手术后营养素的补充


　　1.水分：


　　2.蛋白质：


　　3.维生素与微量元素：


　　四、减重手术后运动方式选择


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　　〔本资料由朱明恕主任医师根据《减重手术的营养与多学科管理专家共识》(2018)编写〕


　　(本共识刊登于《中华外科杂志》2018年第2期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2018.2.19