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《中国肺癌低剂量螺旋CT筛查指南(2018年版)》要点

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发表于 2018-8-3 14:44:55 | 显示全部楼层 |阅读模式 来自 重庆
  《中国肺癌低剂量螺旋CT筛查指南(2018年版)》要点




  肺癌是全球癌症死亡的首位原因。由于人口老龄化和空气污染呈不断加重趋势,且吸烟率居高不下,自21世纪初期,肺癌已成为我国死亡率最高的恶性肿瘤。2015年,我国肺癌的发病和死亡例数分别达733,300人和610,200人,发病率和死亡率非常接近,其原因主要是由于临床诊断病例多已为晚期,失去了手术机会。肺癌预后极差,我国肺癌的5年生存率仅为16.1%。因此,肺癌的早期诊断和早期治疗是提高肺癌生存、降低肺癌死亡率的重要措施。
  2011年,美国国家肺癌筛查试验(NLST)结果表明,在高危人群中,与X线胸片比较,低剂量螺旋CT(LDCT)可降低20%的肺癌死亡率,这是首次由随机对照试验(RCT)显示肺癌可从筛查中获益。基于此研究的结果,国际学术组织及国外多家医疗机构已建议在高危人群中开展低剂量螺旋CT筛查,并制定了相应的肺癌筛查指南。鉴于肺癌严重的疾病负担,我国于2009年在国家医改重大专项“农村癌症早诊早治”项目中将肺癌纳入试点,启动了我国肺癌高危人群筛查工作。探索适合我国国情的肺癌筛查方案也是亟需解决的问题。
  1 背景
  近几十年来,肺癌是我国发病和死亡增长最快的恶性肿瘤。肺癌已成为我国危害最为严重的恶性肿瘤,肺癌的防治已成为我国癌症防治的重中之重。
  戒烟和控制空气污染是我国目前肺癌一级预防中最重要的两项措施。
  X线胸片和痰细胞学检查曾是最常见的肺癌筛查试验。早期的随机对照研究显示X线胸片可显著提高肺癌的早期检出率、生存率,却并未显示可降低肺癌的死亡率,但这些研究因研究方法学上的缺陷而具有争议。
  自20世纪90年代起,美国、日本等国家开始对LDCT在肺癌筛查中的作用进行评估,发现LDCT较X线胸片可更为显著地检出早期肺癌,且检出肺癌的生存率极佳。
  2 材料和方法
  中国农村肺癌早诊早治项目自2010年启动,目前已包括6个省/直辖市的11个项目点,基线筛查和年度筛查的早期肺癌检出率显著高于项目点当地医院的肺癌临床分期。我们主要在此项目点的技术方案修订的基础上对2015年肺癌筛查方案进行修订。
  3 结果
  3.1 LDCT扫描参数 本指南建议为: (1)采用螺旋CT容积扫描技术,依据受试者体重,管电压采用100 KVp~140 KVp;管电流<60mAs。总辐射暴露剂量≤5mSv。(2)扫描范围从肺尖到肋膈角(包括全部肺),患者吸气末一次屏气完成扫描。(3)扫描后原始数据行薄层重建,重建层厚为0.625 mm~1.25mm。为方便进行计算机辅助检测及容积分析,建议层间有20%~30%重叠。(4)薄层重建算法建议采用软组织密度或肺算法,不建议采用高分辨率骨算法,引起对软件容积分析重复性影响较大。(5)肺结节的检测建议将薄层图像进行三维重建,采用最大密度投影(MIP)重建,有助于结节的检出及结节形态的观察。推荐应用计算机辅助检测(CAD)软件结合人工阅片,提高结节检出率。
  3.2 高危人群的选择及筛查间隔
  在目前唯一证明LDCT筛查有效的NLST试验中,高危人群的纳入标准为: 年龄为55岁~74岁,至少有30包/年吸烟史,且如果戒烟,则戒烟时间<15年。
  在定义筛查的年龄区间时有几个问题需要考虑, 包括肺癌的年龄别发病率和预期寿命。
  基于这些数据,本指南建议参加年度性LDCT筛查的个体为年龄介于50岁~74岁之间的吸烟者,至少有20包/年吸烟史,如已经戒烟则戒烟时间不得超过5 年。
  3.3 低剂量螺旋CT筛查中结节的管理 本指南中,结节的管理方案采用了中国农村肺癌早诊早治项目的技术方案。
  3.3.1 阳性结节的定义 低剂量螺旋CT筛查发现的结节可分为两大类: ①肯定良性结节或钙化性结节;②不确定结节或非钙化性结节,此类结节根据结节性质及大小确定随访原则,并根据随访中结节的生长特性确定是否进行临床干预。
  基线筛查:
  年度筛查:
  3.3.2 结节管理和进一步诊断
  3.3.2.1 基线筛查检出的结节
  3.3.2.2 年度筛查结节管理
  3.3.3 临床干预
  临床干预包括以下几种情况:
  1. 低剂量螺旋CT检查发现气道病变者,应该施行纤维支气管镜检查。纤维支气管镜检查阳性,且适合于外科手术治疗者,应当施行外科手术为主的多学科综合治疗。纤维支气管镜检查阴性者,则进入下一年度LDCT复查,或者根据不同情况3个月、6个月后 LDCT复查或者纤维支气管镜检查。
  2. 低剂量螺旋CT诊断为肺癌或高度疑似肺癌者
  1)低剂量螺旋CT筛查高度怀疑为肺癌的肺部阳性结节者,应当由高年资的胸外科、肿瘤内科、呼吸科和影像医学科医师集体会诊,决定是否需要进行临床治疗,以及采取什么方法进行治疗。对于适合于外科手术治疗者,一定首选外科治疗。
  2)低剂量螺旋CT诊断为肺癌的肺部单发、多发结节或肺癌包块,应当进入临床治疗程序,经临床检查适合外科手术治疗者,施行外科手术为主的多学科综合治疗。
  3. 低剂量螺旋CT诊断为肺癌或高度怀疑为肺癌的肺部单发、多发结节或肺部包块,由于肿瘤原因、患者心肺功能异常不能耐受外科手术治疗,或者患者本人不愿意接受外科手术治疗者,为明确病变性质进行的经皮肺穿刺活检标本送病理检查及肺癌驱动基因检测。通过经皮肺穿刺活检明确诊断为肺癌者,应当给予化疗为主的多学科综合治疗。
  3.4 筛查与戒烟结合
  3.5 知情同意与共同决策 虽然LDCT筛查可降低肺癌死亡率,但其仍具有一些潜在的危害,如辐射危险和过高的假阳性结果,进而导致不必要的有创检查。因此,让适合参加筛查的高危个体充分了解LDCT筛查的益处、局限性及潜在的危害非常重要。他们接受LDCT筛查建议前应该与医生或其他医疗专业人员对这些问题进行讨论和共同决策。
  4 讨论
  本指南与2015年版指南比较,本版本主要在基线筛查部分补充了LDCT诊断为肺癌的肺部单发、多发结节或包块,以及明确了在何种情况下进行临床干预。此外,也详细介绍了LDCT扫描参数。
  多数LDCT筛查的研究根据年龄和吸烟量来选择高危人群,然而,越来越多的证据表明,危险预测模型可能有助于更为精准的筛选适合肺癌LDCT筛查的高危个体。
  当建议肺癌高危个体接受LDCT筛查时,也会产生一些潜在的危害。其中最突出的是假阳性率过高;不必要且有创的检查,这可能导致患者的损伤; 焦虑以及医疗资源的浪费。在我们的筛查建议中,基线筛查阳性结节的最小直径为5 mm,大于NLST试验中的4 mm,这可在保证不影响早期肺癌检出的前提下使结节检出阳性率降低20%。
  肺癌LDCT筛查另一个潜在的危害是辐射,特别是对于肺癌发病危险较低的个体,更应该进行权衡。
  到目前为止,肺癌LDCT筛查引起的肺癌死亡率的获益仅见于组织性筛查。因此,尚不推荐肺癌的机会性筛查。
  分子标志物可能有助于鉴别可能因肺癌LDCT筛查获益的肺癌高危人群,从而降低筛查费用,减少筛查相关的危害。
  综上所述,目前肺癌已成为我国癌症死亡的首位原因,且预后极差。肺癌LDCT筛查获益已得到随机对照试验研究的证实。为使获益最大化并减少LDCT所致伤害,肺癌LDCT筛查应以组织性筛查的方式开展,并且肺癌高危个体在参加LDCT筛查之前,应与医生或其他医疗专业人员对这些问题进行讨论和共同决策。如何筛选高危人群,如何寻找LDCT筛查出的肺部结节的最佳管理策略,是未来提高肺癌LDCT筛查获益,减少潜在危害的关键环节,我国应在这些方面积极开展相应的前瞻性研究。
  〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国肺癌低剂量螺旋CT筛查指南 (2018年版)》编写〕
  (本指南刊登于《中国肺癌杂志》2018年第2期。如欲全面详尽了解,请看全文)
  2018.3.15

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