《帕金森病康复中国专家共识》(2018)要点

花落蝶红衣

　　《帕金森病康复中国专家共识》(2018)要点

　　帕金森病(Parkinson disease, PD)是一种常见于中老年人， 以中脑黑质多巴胺神经元进行性退变为主、多系统受累的缓慢进展的神经系统变性疾病。主要临床表现分为运动迟缓、静止性震颤、肌肉僵硬及姿势步态障碍的运动症状，以及认知情绪障碍、睡眠障碍、二便异常、疼痛和疲劳等非运动症状。PD的症状复杂多样，常导致多种不同程度的功能障碍，严重影响患者的日常生活活动能力，造成生活质量下降和工作能力丧失。目前，药物治疗仍是PD的主要治疗方法，而康复治疗被认为可以改善PD患者多种功能障碍，提高生活自理能力，甚至有研究报道可延缓疾病的进展。本共识参考国内外相关研究、指南和文献，以世界卫生组织《国际功能、残疾和健康分类》(ICF)的框架为指导，总结PD功能障碍规范化评定和康复方法，以期提高我国PD康复治疗水平，推动 PD康复的普及和发展，更好地提升患者生活质量。


　　1 ICF框架下的PD康复流程


　　在病史询问和体格检查基础上，根据国际运动障碍协会(MDS)的PD诊断标准，明确PD诊断;然后在ICF框架下，进行PD功能障碍分析、评定和康复。 ICF分类系统将功能状况分为三个维度，即身体功能与结构、个体完成任务或动作的能力和参与家庭及社会活动的能力。


　　在ICF中，功能障碍和疾病被认为是健康状况和环境因素相互作用的结果，继而导致活动功能受限或参与局限。


　　PD患者的运动症状和非运动症状造成一系列不同严重程度的功能障碍。康复治疗主要针对患者的功能障碍，因此应对患者的功能障碍进行全面评定，目的是确定患者各种功能障碍的类型、严重程度和原因，以便制定客观和个体化的康复目标及计划，进行针对性精准康复治疗。


　　2 PD功能障碍的评定


　　2.1 疾病严重程度的评定


　　应用Hoehn-Yahr(HY)分期量表可对疾病严重程度进行粗略分期。该量表根据PD患者的症状和严重程度分为1～5期， 其中PD早期指HY1～2期，中期指HY3～4期，晚期指HY5期。


　　2.2 运动功能障碍的评定


　　运动功能障碍可分为原发性和继发性两大类，其中，原发性障碍是指由疾病本身所致，而继发性障碍通常由活动减少甚至不动(主要为废用综合征)或PD药物副作用等因素引起。


　　2.2.1 躯体运动功能障碍的评定


　　2.2.1.1 原发性功能障碍的评定


　　主要应用MDS-UPDRS第三部分运动功能检查分量表(MDS-UPDRS)相应的条目，对运动迟缓、僵硬、姿势平衡障碍、步态异常和手功能活动障碍等进行评定。


　　2.2.1.2 继发性功能障碍的评定 废用性肌肉萎缩无力常发生于腹肌和腰背肌等躯干核心肌 群，以及四肢近端大肌群，可用徒手肌力检查法(MMT)进行肌力评定，或用等速和等长肌力测试仪进行定量评定;关节活动度(ROM)受限可用目测法和量角器测定;体力下降可选择6MWT、Borg主观体力感觉等级量表和FTSTS评定。


　　2.2.2 言语障碍的评定


　　主要表现为运动过弱型构音障碍。建议使用改良Frenchay构音障碍评定法(mFDA)进行评定。


　　2.2.3 吞咽障碍及流涎的评定


　　2.2.3.1 吞咽障碍 主要为口腔期和咽期受累，表现为咀嚼和吞咽启动缓慢。常用饮水试验(WST)或反复唾液吞咽测试(RSST)进行快速筛查。对于筛查阳性者，有条件时应使用电视X线透视吞咽功能检查(VFSS)或纤维光学内窥镜吞咽功能检查(FEES)进行更直观可靠的检查。


　　2.2.3.2 流涎 可选择流涎严重程度和频率量表(DSFS)和帕金森病流涎临床量表(SCS-PD)评定流涎的严重程度。


　　2.3 非运动功能障碍的评定


　　2.3.1 认知功能障碍


　　PD患者的认知功能障碍主要表现为注意、执行、记忆和视空间等方面功能障碍。常使用简易智力状态检查量表(MMSE)和蒙特利尔认知测试(MoCA)进行筛查。


　　2.3.2 情绪障碍


　　应用贝克抑郁量表(BDI)、贝克焦虑量表(BAI)以及汉密尔顿抑郁量表(HAMD)和汉密尔顿焦虑量表(HAMA)进行严重程度评定。


　　2.3.3 睡眠障碍


　　可选择Epworth睡眠量表(ESS)、 匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)、帕金森病睡眠量表PDSS)和快动眼睡眠行为障碍量表(RBDQ)进行评定。有条件时应行多导睡眠图(PSG)监测。


　　2.3.4 疼痛


　　可选择简明疼痛评定量表(BPI)、简化McGill疼痛问卷(SF-MPQ)和视觉模拟评分法(VAS)进行评定。


　　2.3.5 体位性低血压


　　常用卧立位血压检测方法，分别测量平卧位，起立后1min、3min、5min时血压。


　　2.3.6 二便障碍


　　可用导尿法和膀胱超声检查对尿潴留患者的残余尿量进行测量。建议行尿流动力学检查明确下尿路功能障碍情况。


　　2.3.7 疲劳


　　首选疲劳严重度量表(FSS)，也可以选用帕金森病疲劳量表(PFS)和多维疲劳量表(MFI)进行评定。


　　2.4 日常生活活动能力评定


　　常用改良Barthel指数(MBI)对基本生活活动能力(BADL)如洗涮、洗澡、穿衣、如厕、转移、大小便控制、进食等进行评定;常选用功能独立性评定量表(FIM)对BADL及认知功能进行评定;常用功能活动问卷(FAQ)对工具性生活活动能力(IADL)如乘车、购物、烹饪、家务等进行评定。


　　2.5 参与能力和生活质量评定 可选择39项帕金森病生活质量问卷(PDQ-39)和健康状况调查简表(SF-36)进行健康相关生活质量评定。


　　3 PD的康复治疗


　　康复治疗的目的： 在药物治疗的基础上，加强自我管理和参与，最大限度地延缓疾病进展，改善各种功能障碍，提高功能独立性和整体适应性，尽可能减少继发性障碍和各种并发症，改善ADL，最终改善PD患者的生活质量。 康复治疗应因人而异，需根据PD患者疾病严重程度及存在的各种功能障碍类型和程度，制定个体化康复目标和针对性康复治疗措施。对于早期患者，以自我管理和促进积极主动的生活方式为主，鼓励参加体育运动，如健走、太极拳、瑜伽和舞蹈等，适度进行有氧训练(如活动平板等)、抗阻训练以及双重任务训练，改善体能，减少白天静坐，推迟活动受限的发生。对于中期患者，以进行主动功能训练，维持或提高活动能力和预防跌倒为主，尤其是平衡、步态和上肢功能活动训练;可采用心理提示、外部提示和认知运动策略。对于晚期患者，以维持心肺等重要器官功能为主，同时避免压疮、 关节挛缩和静脉血栓等并发症，及时进行床上或轮椅上的体位变换，以及辅助下的主动运动训练。


　　3.1 运动功能康复


　　3.1.1 躯体运动功能的康复


　　3.1.1.1 基本康复训练方法


　　放松训练


　　关节活动范围训练


　　肌力训练


　　姿势训练


　　平衡训练


　　步态训练


　　转移训练


　　手功能活动训练


　　3.1.1.2 特异性康复训练方法


　　双重任务训练


　　运动策略


　　3.1.2 言语功能训练


　　重点针对言语产出的呼吸系统(腹式和胸式呼吸)、发声系统(声带和喉)和调音系统(唇、舌、齿、下颌和软腭等)进行训练，改善音强、音调和音质，以改善言语清晰度。


　　3.1.2.1 呼吸训练


　　3.1.2.2 发声训练


　　3.1.2.3 调音训练


　　3.1.3 吞咽功能康复


　　目的在于改善吞咽肌肉运动的速度和协调性，加强吞咽器官的感知能力，以便安全、充分、独立摄取足够的营养和水分，并改善流涎。


　　3.1.3.1 主要方法


　　3.1.3.2 针对性策略


　　3.2 非运动功能康复


　　3.2.1 认知功能康复


　　目的在于提高个体认知水平、代偿认知损害或发展适应性方法，以提高生活自理能力。主要方法包括认知训练、认知刺激和运动训练等。


　　3.2.2 情绪康复


　　常用认知行为疗法，通过改变思维/信念和行为来改变不良认知，达到消除不良情绪和行为的效果。其中合理情绪行为疗法通过改变不合理的信念，达到改变和控制情绪及行为的效果。


　　3.2.3 睡眠康复


　　应根据PD患者睡眠障碍的原因和类型进行个体化治疗。 失眠常用的康复手段有刺激控制疗法和睡眠限制疗法。


　　3.2.4 疼痛康复


　　PD疼痛的形式多种多样，以骨骼肌疼痛最常见，抑郁可诱发和加重帕金森病相关疼痛。除对因治疗外，物理因子治疗(如水疗、温热疗法)、中医推拿、规律的体育锻炼可缓解疼痛。如需要可联合使用镇痛药。


　　3.2.5 泌尿功能康复


　　3.2.6 直肠功能康复


　　3.2.7 体位性低血压康复


　　3.2.8 疲劳康复


　　3.3 其他康复技术


　　3.3.1 神经调控治疗


　　脑深部电刺激(DBS)可改善PD运动症状、部分非运动症状及运动并发症，是目前PD神经调控治疗的主要手段，具体适应症及靶点选择详见中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家共识。


　　无创性神经调控技术主要包括重复经颅磁刺激(rTMS)和经颅直流电刺激(tDCS)，可改善运动迟缓和冻结步态，改善异动症，改善言语清晰度;改善工作记忆和执行功能等认知障碍;缓解抑郁等情绪障碍、疼痛和失眠等。


　　生物反馈训练，包括肌电、呼吸、皮阻、心率变异性等多项生理指标的生物反馈训练，可改善肌肉僵硬、失眠、情绪 障碍等;盆底肌生物反馈训练可改善二便障碍和性功能。


　　3.3.2 虚拟现实(VR)


　　虚拟现实技术通过多种不同沉浸程度的情景交互，对患者的步态、平衡、情绪、睡眠、认知等功能障碍均有改善作用。


　　3.3.3 传统中医药疗法


　　针灸、推拿、按摩和中药治疗对PD多种非运动症状均有较好疗效。


　　3.4 综合康复管理


　　3.4.1 健康宣教


　　3.4.2 倡导积极的生活方式


　　3.4.3 缓解紧张和时间压力


　　3.4.4 优化日常活动


　　3.4.5 家居环境改造及辅助器具使用


　　3.4.6 晚期康复护理


　　3.5 PD患者康复的注意事项


　　患者应在一天状态较好的时期(“开”期)锻炼体能和学习新的运动技能;在功能受限的时间和环境中(如“关”期，或家里)，在保证安全的前提下，运用和实践已掌握的运动策略和技能改善活动受限。


　　康复训练应遵循个体化和针对性原则，给予适当强度训练，每次训练30～60min为宜，每天1～2次，每周5次以上。


　　运动中感到疲劳和出汗可能是正常现象，但如果发生以下情况要停止训练并及时就医： 恶心、胸闷、胸痛，呼吸急促(如每分钟超过40次)，头晕或眩晕，心动过速，疼痛，冷汗或严重疲劳感等。


　　〔本资料由朱明恕主任医师根据《帕金森病康复中国专家共识》(2018)编写〕


　　(本共识刊登于《中国康复理论与实践》2018年第24卷。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2018.4.16