《血管内超声在冠状动脉疾病中应用的中国专家共识(2018)...

尘世之外

　　《血管内超声在冠状动脉疾病中应用的中国专家共识(2018)》要点


　　血管内超声(IVUS)通过导管技术将微型超声探头送入血管腔内，显示血管横截面图像，从而提供在体血管腔内影像。IVUS能够精确测定管腔、血管直径以及判断病变 严重程度及性质，在提高对冠状动脉病变的认识和指导介入治疗方面起了非常重要的作用。


　　一、IVUS的成像原理及器械类型


　　医用超声成像导管发射超声波，部分超声从组织折射返回传感器产生电脉冲，最后转换成图像。 目前可用的IVUS探头频率为25～60MHz既往IVUS导管的分辨率为100～200μm，新型的IVUS 导管分辨率有进一步的提高。目前IVUS换能器分为机械旋转型及电子相控阵型两种类型。


　　二、图像获取的控制及操作技术


　　(一)术前准备


　　术前应常规肝素化。


　　(二)导管准备


　　机械旋转型导管需在体外用生理盐水预先冲洗，排除保护鞘内气泡。相控阵型超声导管无需排 除空气，但在送入冠状动脉前需要去除导管周围的环晕伪像。


　　(三)图像调整


　　记录影像前可通过调整景深和增益来适应不同血管的管腔直径，并调整图像信号的清晰度，但 要注意过度增加增益会增加血液的噪点，减低图像的分辨率。


　　(四)导管回撤


　　在可能的情况下，送入导管至病变远端参考血管10mm以外后开始回撤。


　　(五)图像分析


　　自动回撤系统经过计算机图像重建技术处理后，可获得以动脉管腔为中心的长轴图像，有利于 分析病变的长度及分布状况。而短轴影像可以观察冠状动脉的横截面，能够更加仔细地分析冠状动 脉的管壁结构及病变状况。


　　(六)与操作相关的并发症


　　主要包括冠状动脉痉挛、气栓、夹层、冠状动脉急性闭塞和心律失常等，文献报道此类并发症发生率为0.5%～3.0%，且与基础病变及操作技术相关。


　　三、IVUS图像判读


　　(一)正常冠状动脉


　　(二)冠状动脉粥样硬化斑块


　　IVUS通常将斑块内的回声与血管周围代表外膜或外膜周围组织的回声进行比较，来确定斑块的“软硬”程度。 据此可分为：(1)低回声斑块。(2)等回声斑块。(3)高回声斑块。


　　灰阶IVUS对易损性斑块缺乏明确的定义，一般指脂核大而纤维帽薄的病变。薄纤维帽斑块 (TCFA)定义为富含脂质且纤维帽厚度<65μm的斑块，是主要不良心血管事件的预测因素。


　　回声衰减现象是指在低回声斑块或等回声斑块后有回声衰减的现象，即非钙化斑块在斑块后部出现回声衰减，使斑块后组织不能显示。


　　斑块破裂在急性冠状动脉综合征的患者中很常见，IVUS影像特征为斑块内膜不完整，形成空腔与血管腔相通，部分可见残余内膜片及血栓。


　　钙化结节也是引起急性冠状动脉综合征的重要病理类型，IVUS表现为突出管腔、表面不规则的高回声团块，伴后方回声衰减。


　　(三)血栓


　　血栓性病变在IVUS上常表现为突入管腔的不规则团块，可表现为分层、分叶，回声较弱，通常不均匀，有斑点状或闪烁状回声，血栓组织与原有的 斑块组织可呈分层现象，两者的回声强度可有明显的差异。


　　(四)冠状动脉夹层


　　在IVUS上夹层呈孤立的新月形组织斑片，可随心动周期飘动;在撕裂斑片后方有环形无回声 区，深达内膜下或中层;注射对比剂或生理盐水后， 可见该无回声区消失或被充盈。


　　(五)动脉瘤


　　动脉瘤分为真性动脉瘤和假性动脉瘤。真性动脉瘤表现为病变处血管壁全层向外膨出，并且与 邻近参考段血管相比，管腔面积及外弹力膜面积增加>50%。


　　(六)心肌桥


　　在IVUS图像中，心肌桥内的壁冠状动脉收缩期管腔缩小，舒张期增加，心肌桥特征性表现为围绕壁冠状动脉一侧的半月型低回声或无回声区。


　　(七)血管真假腔的识别


　　识别要点包括： 真腔由血管3层结构(包括内膜、中膜及外膜)包绕;真腔与边支交通;假腔通常是与真腔平行的通道，一定长度内可不与真腔相通。


　　(八)支架


　　金属支架小梁对超声波有很强的反射作用，超声图像上看支架为沿血管走行的强回声点或回声弧。


　　支架贴壁是指支架小梁与动脉壁的距离合适。


　　支架断裂主要发生于血管扭曲严重、成角较大的部位，如右冠状动脉中段或左前降支中段，与再狭窄和血栓发生有关。


　　支架内再狭窄的IVUS定义为支架内最小管腔面积<4mm2(左主干<6mm2)和/或直径狭窄<参考 管腔直径的70%。


　　(九)IVUS伪像


　　IVUS图像上可因导管本身或冠状动脉的特殊解剖特征等因素而引起一些伪像，常见的伪像包 括：(1)不均匀转动伪像(NURD)及运动伪像。(2)环晕伪像。(3)血液及近场伪像。


　　四、IVUS的定量测定


　　(一)边界的识别


　　(二)管腔测量


　　(三)外弹力膜的测量


　　(四)IVUS对动脉粥样硬化病变的测量


　　1. 病变的定义及测定：


　　2. 参考节段的定义及测定：


　　(五)钙化病变的测量


　　(六)支架的测量


　　(七)血管重构


　　(八)长度测量


　　五、IVUS在经皮冠状动脉介入治疗中的应用


　　IVUS通过对病变程度、性质和累及范围的精确判断，可帮助选择治疗策略和方法，指导介入治疗过程，实现经皮冠状动脉介入治疗术后即刻支架最优化，并可监测相关并发症。


　　(一)IVUS在左主干病变中的应用


　　左主干病变的解剖结构特殊，例如较短、弥漫病变常见、与冠状窦成角、局限或弥漫性重构、病变常累及左前降支及左回旋支(中间支等)开口等，使得冠状动脉造影很难准确评估病变。


　　(二)IVUS在分叉病变中的应用


　　由于分叉病变中主支血管及分支血管可能重叠，冠状动脉造影对病变的严重程度及分叉嵴的评估存在缺陷。IVUS可精准评估分叉病变性质、分布、形态及血管直径，更有利于优化分叉病变的介入治疗。


　　(三)IVUS在慢性完全闭塞(CTO)病变中的应用


　　IVUS在CTO病变中的应用包括： (1)闭塞病变起始部位的识别。如果闭塞近端存在较大分支血管，可从分支血管成像以寻找闭塞起源处，指导导丝的穿刺部位和方向，并确认其是否进入CTO近端纤维帽。(2)判断及探寻真腔。(3)在反向CART技术中的应用。(4)测量参考血管直径及病变长度，指导支架选择。


　　(四)IVUS在钙化病变中的应用


　　相对于冠状动脉造影，IVUS对检测钙化病变有很高的敏感度和特异度，且提示造影对于钙化病变的发现与钙化弧度、长度和位置相关。冠状动脉钙化病变分为内膜面(浅表)、外膜或斑块基底部(深部)钙化。


　　六、IVUS的局限性


　　IVUS作为常用的腔内影像学技术，不能直接进行功能学评估。由于其分辨率的限制，对于斑块表面薄层纤维帽、微小的内膜撕裂及糜烂、微小血栓、脂质核心等结构难以分辨。


　　综上所述，IVUS在介入手术中应用的有效性、安全性得到了越来越多专家的认可，其在优化经皮冠状动脉介入治疗效果以及在特殊病变中的应用价值也越来越多地得到临床的证实。介入医生应熟练掌握该腔内影像学技术，以更好地提高介入治疗的效果。


　　〔本资料由朱明恕主任医师根据《血管内超声在冠状动脉疾病中应用的中国专家共识(2018)》编写〕


　　(本共识刊登于《中华心血管病杂志》2018年第5期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2018.5.23