《中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(2017年版)第二部分 治...

不见长安

　　《中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(2017年版)第二部分 治疗与康复管理篇》要点

　　第二部分　 治疗与康复管理篇


　　吞咽障碍的治疗


　　吞咽障碍的治疗包括多个方面，以团队合作模式完成，医生、护士、治疗师各司其职，同时应密切配合，治疗流程见图4


　　一、营养管理


　　共识十： 营养是吞咽障碍患者需首先解决的问题，若无禁忌证，推荐使用肠内营养。对于肠内营养不能满足需求或有禁忌证的，可选择部分或全肠道外营养。


　　(一)营养给予方式


　　应根据患者营养的主客观评估指标及功能状况选择经口进食或经鼻胃管喂食，也可间歇性经口胃管或食管喂食。胃食管反流严重者可经鼻肠管喂食、经皮内镜胃造瘘术给予胃空肠喂养，或全肠道外营养等。


　　(二)营养给予的量


　　对于病情平稳的吞咽障碍患者，根据活动和消耗情况推荐 25～35 kcal/(kg·d);对于重症、病情不稳的患者，可适当减少热量至标准热量的 80%左右。蛋白质的供给按 1 ～2g/(kg·d)标准，水的供给参考标准为30ml/(kg·d)，根据情况增减。


　　共识十一： 营养管理非常重要。推荐成立营养管理小组，并有专业营养师参与;对于吞咽障碍患者营养的管理不仅需要考虑营养的量，而且需要考虑营养的供给方式、食物的性状、膳食的合理调配等内容。


　　二、促进吞咽功能恢复


　　此类方法旨在通过改善生理功能来提高吞咽的安全性和有效性。


　　共识十二： 口腔训练是恢复吞咽功能的基础训练，通过大脑皮层感觉运动的神经调控机制，改善咀嚼、舌的感觉及功能活动，不容忽视。


　　(一)口腔感觉训练技术


　　这是针对口腔期吞咽障碍患者的口腔浅深感觉、反射异常设计的一系列训练技术，旨在帮助改善口腔器官的各种感觉功能。


　　1. 冷刺激训练：


　　2. 嗅觉刺激：


　　3. 味觉刺激：


　　4. 口面部振动刺激：


　　5. 气脉冲感觉刺激：


　　6. 冰酸刺激：


　　7. K点刺激：


　　8. 深层咽肌神经刺激疗法(DPNS)：


　　9. 改良振动棒深感觉训练：


　　(二)口腔运动训练技术


　　1. 口腔器官运动体操：


　　2. 舌压抗阻反馈训练：


　　3. 舌肌的康复训练：


　　4. Masako训练法：


　　5. Shaker锻炼：


　　综上所述，口腔感觉运动训练适应证包括： 唇闭合障碍、张口障碍、舌无力无法伸出唇外、软腭上抬幅度不足等运动障碍;口腔感觉障碍;流涎、食物在口腔弥散不能形成食团、食物无法被运送到咽部等口腔期吞咽障碍。强化感觉刺激通过增加脑干吞咽中枢的感觉信息输入，更早触发吞咽活动，对吞咽的启动和调节至关重要。


　　(三)气道保护方法


　　共识十三： 气道保护方法旨在增加患者口、咽、舌骨喉复合体等结构的运动范围，增强运动力度，增强患者的感觉和运动协调性，避免误吸。正确应用保护气道的徒手操作训练方法，可提高吞咽的安全性和有效性。


　　气道保护方法主要包括延长吞咽时间的Mendelsohn吞咽法;保护气管的声门上吞咽法及超声门上吞咽法;增加吞咽通道压力的用力吞咽法等。


　　1. Mendelsohn吞咽法：


　　2. 声门上吞咽法：


　　3. 超声门上吞咽法：


　　4. 用力吞咽法：


　　(四)低频电刺激疗法


　　共识十四： 体表的低频电刺激只是作为吞咽障碍治疗的辅助手法，并无循证支持的效果，不提倡广泛使用。


　　1. TMES：


　　2. TENS：


　　3. 手持式感应电刺激：


　　(五)表面肌电生物反馈训练


　　共识十五： 对于依从性较好的吞咽障碍患者，表面肌电生物反馈训练有较多的循证支持，配合用力吞咽或 Mendelsohn吞咽法，肌电触发电刺激方法的效果更好。


　　(六)食管扩张术


　　1. 改良的导管球囊扩张术：


　　共识十六： 改良的导管球囊扩张技术相当安全可靠，成本低廉，操作简单，患者依从性高，大量临床实践表明疗效肯定。尽管医生、护士、言语治疗师均可操作，但要获得较好的疗效，严格掌握适应证很有必要;作为一种适宜治疗技术，应避免泛用、误用及滥用。


　　(1)经鼻球囊扩张：


　　(2)经口球囊扩张：


　　(3)主动球囊扩张：


　　(4)被动球囊扩张：


　　(5)助力球囊扩张：


　　2. 其他扩张术


　　(1)内镜下直接扩张术：


　　(2)胃咽橡胶梭子扩张术：


　　(3)记忆合金食管支架扩张术：


　　(七)针刺治疗


　　共识十七： 针刺作为中国传统治疗方法，在吞咽障碍中应用广泛。电针除了常规的中医穴位作用之外，还有低频电刺激作用，国内大量的文献报道有效，基于经验推荐使用，应强调辩证施治。


　　(八)通气吞咽说话瓣膜


　　说话瓣膜的适应证： 患者清醒且有恢复语言交流的愿望;需要吞咽治疗的患者，如神经系统疾病患者;没有明显气管阻塞的双侧声带麻痹患者;闭合性头颅损伤或创伤，不能耐受全部堵住气管套管开口的患者。


　　在下列情况下禁用或慎用： 意识障碍;不能放气的带气囊的套管;气囊为泡沫气囊套管;严重的气道梗阻;喉切除术或喉气管分离术后;气管套管周围不能通过气流;分泌物较多;严重误吸危险;肺顺应性严重下降。


　　共识十八： 长期留置气管套管给患者说话、吞咽、功能活动、护理等康复治疗与临床治疗带来很大的影响，吞咽通气说话瓣膜为顺利拔除气管套管创造了条件。通气说话瓣膜的使用必须依靠康复团队的合作;对于使用呼吸机的患者，带机下要早期使用通气说话瓣膜(24～72h)，这是撤机成功的关键;撤机后佩戴说话瓣膜，呼吸、咳嗽与吞咽训练同步进行;要提高使用说话瓣膜的质量，使用者家属必须经过正规训练;随时评估，随时解决临床上出现的问题非常重要。


　　(九)神经调控技术


　　共识十九： 在各种提高吞咽功能训练的方法中，主动性、个体化治疗方案十分重要，几种治疗方法联合应用效果会更好。


　　三、代偿性方法


　　旨在用一定的方式代偿口咽功能，改善食团摄入，而并不会改变潜在的吞咽生理的治疗技术。专家们认为下列代偿技术应优先推荐。


　　(一)食物调整


　　食物的性状影响吞咽的过程，通过调节食物的性状，可以让部分吞咽患者安全有效地进食。


　　1. 液体稠度的调整：


　　2. 食物质地调整：


　　3. 一口量的调整：


　　共识二十： 食物质地与性状的调配对于能经口进食的吞咽障碍患者而言，是确保安全有效进食的先决条件之一，家属和患者的观念改变是实际生活中成功的关键。


　　(二)吞咽姿势的调整


　　共识二十一： 采用吞咽姿势调整的方法，最好在吞咽造影检查时，先观察有效的吞咽姿势，然后再选取这种有效姿势进行训练。吞咽姿势调整一般仅作为暂时性使用的方法，逐步过渡到能以正常吞咽姿势进食后应停用。


　　(三)进食工具的调整


　　(四)环境改造


　　共识二十二： 代偿方法是吞咽康复的重要组成部分，应根据患者的不同而精准选用，应与促进吞咽功能的方法联合使用，方可达到尽量安全有效的进食。


　　四、外科手术治疗


　　(一)改善误吸，重建气道保护手术


　　1. 气管切开术+带气囊套管置入：


　　2. 声带内移手术：


　　3. 喉关闭术：


　　4. 喉气管离断术：


　　(二)改善吞咽的手术


　　1. 环咽肌切断(除)术：


　　2. 喉悬吊术：


　　3. 鼻咽关闭术：


　　(三)其他手术


　　1. 胃/空肠造瘘：


　　2. 涎腺导管结扎术：


　　共识二十三： 对于经康复治疗或代偿无效的严重吞咽障碍、反复误吸的患者，可采取外科手术治疗，在外科手术前应充分权衡利弊，尽可能保留相关的功能。


　　五、吞咽康复护理


　　(一)口腔护理


　　1.含漱法：


　　2.传统特殊口腔护理：


　　3.负压冲洗式刷牙法：


　　4.冷热口腔刷洗：


　　共识二十四： 唾液分泌减少或增多、口腔内自净能力下降、食物残渣存留、定植菌不能有效清除等，都是误吸所致吸入性肺炎的影响因素，应采取切实有效的措施保障口腔卫生。


　　(二)吞咽障碍患者进食途径管理、食物选择、调配和护理


　　1.持续置管注食的护理：


　　2.间歇置管注食的护理：


　　3.治疗性经口进食的护理：


　　(三)误吸的预防


　　1.管道固定：


　　2.胃残余量判断：


　　3.体位：


　　4.及时清除口腔内分泌物，避免口腔残留物导致再次误吸或下行感染。


　　5.当患者从管饲进入到治疗性经口进食阶段时，护士必须严格把控、谨慎地逐步调整治疗计划，防止误吸和反流的发生，尤其要注意进食环境、进食姿势和体位、一口量、食物选择和调配，喂食中误吸防护等方面进行把控。


　　6.窒息的紧急处理：在患者进餐时，应注意辨识窒息的先兆并及时给予有效处理，如海姆利克氏急救法等。


　　(四)吞咽困难合并气管切开的管理


　　对已施行气管切开的摄食、吞咽障碍患者来说，训练前应抽出限制喉部运动的气管套管气囊中的空气，充分进行口腔清洁、口唇及舌部运动、呼吸和排痰的训练。当病情有所改善，排痰量减少，能用力咳痰时，在充分评估后，应尽早拔掉气管套管。


　　(五)服药的管理


　　共识二十五： 能部分经口进食的患者服用药片或胶囊时，可选择凝胶(如常用的和药顺)包裹后送服，以确保药物的治疗作用与进食安全。


　　(六)健康教育


　　(七)护理人员的其他角色


　　1. 协调者：


　　2. 治疗者：


　　吞咽障碍的康复管理


　　(一)吞咽障碍合并相关症状的处理程序


　　1.需优先处理的情况：


　　2.一般处理的情况：


　　(二)风险管理


　　1. 知情同意：


　　2.预防和处理紧急情况：


　　(三)团队协作


　　1.组成人员：


　　2.小组成员的职责：


　　3.病例讨论会：


　　共识二十六： 为达到共同的目标，小组成员间必须充分沟通与交流。沟通方式有很多种，包括面对面的会诊制度、定期病例讨论、电话及微信等一切有效的沟通方式。实际上沟通质量更重要。团队中各位成员必须尊重对方的专业，用简便、快速的方式与对方沟通。


　　(四)停止干预治疗和出院的指征、转诊


　　1.停止干预和出院的指征： 停止干预治疗的出院指征包括以下几方面: 达到治疗目标;干预治疗不适合(如因病情恶化，患者及其家属不配合);患者自动离院。


　　2.转诊： 建议根据各地不同医院间的转诊制度，制定符合自身实际情况的转诊方案。


　　〔本资料由朱明恕主任医师根据《中国吞咽障碍评估与治疗专家共识(2017年版)第二部分 治疗与康复管理篇》编写〕


　　(本共识刊登于《中华物理医学与康复杂志》2018年第1期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2018.6.1