《血小板功能检测在急性冠脉综合征患者抗血小板治疗中...

安の若素

　　《血小板功能检测在急性冠脉综合征患者抗血小板治疗中的应用专家共识》(2018)要点

　　血小板活化(激活、黏附与聚集)是急性冠脉综合征(ACS)发病的关键，抗血小板治疗贯穿ACS治疗始终，是预防和治疗急性血管事件的基石。阿司匹林联合氯吡格雷(或替格瑞洛)的双联抗血小板治疗在临床应用最为广泛。然而，个体间对抗血小板药物治疗表现出多样性差异，这些差异与再发血栓或出血等不良事件的发生显著相关。目前国内还没有专门的指南(共识)或建议来规范血小板功能检测，且临床医生和实验室人员对血小板功能检测的理解参差不齐。


　　一、制定ACS血小板功能检测报告模式的目的


　　血小板功能检测可以了解个体对抗血小板药物的反应性，帮助临床制定抗血小板治疗策略，提高治疗的疗效和安全性。同时制定相关检测操作规范流程;向临床介绍相关检测技术存在的优缺点及所能覆盖的病理生理学范围;根据各自医院的实际条件，向临床推荐及制定相关监测流程并尽可能提供多方面检查手段;针对结果的解读，检验专业应积极主动与临床沟通，提出建议。


　　二、常用血小板功能检测方法简介


　　1. 光学透射比浊法(LTA)： LTA是应用最为广泛的血小板功能检测方法，是评价血小板功能的“金标准”。


　　2. 血管扩张刺激磷酸蛋白(VASP)：


　　3. Verify Now POCT检测： 为全血床旁快速检测。


　　4. 血栓弹力图(TEG)：


　　5. P-选择素(循环活化血小板测定)：


　　6. PFA-200：


　　7. 其他：


　　三、血小板功能检测诊断报告模式


　　(一)信息填写


　　1. 医嘱信息：


　　2. 检测信息：


　　(二)检测的对象和时机


　　1. 监测对象： 抗血小板治疗患者尤其是缺血高风险或治疗策略调整者，应进行血小板功能检测。国内外指南均建议对缺血事件高风险患者进行血小板功能检测，包括：左主干病变;多支血管病变或植入2枚以上支架;复杂经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后;支架贴壁不良或无复流;抗血小板治疗期间再发胸痛或肌钙蛋白阳性等;伴发糖尿病、肾功能不全、肥胖、贫血等并发症者;其他临床评估需要进行监测的状况。


　　2. 采血时机： 氯吡格雷和阿司匹林建议在稳定给药至少2d后采血，替格瑞洛建议在给药后至少24h采血，西洛他唑建议在稳定给药至少3d后采血。


　　3. 监测频率： 接受长期抗血小板治疗的患者，建议每3～6个月监测1次血小板功能，在治疗策略调整时，应增加监测频率;单次孤立的血小板功能检测结果。对制定抗血小板治疗策略的帮助存在局限性，应结合服药前的基础值或定期监测动态变化。


　　(三)实验室开展血小板功能检测的要点


　　1. 项目的开展： 实验室应根据自身条件及不同检测手段各自的优缺点，开展相应的血小板功能检测。根据目前国内的应用现状，建议以LTA法为基础，辅以TEG、流式细胞术(VASP或P选择素)、Verify Now或PFA-200等其他手段。


　　2. 项目的局限性： LTA法也存在一定的局限性，例如检测费时，干扰因素多，脂血样本不适合，特别是对操作者技术要求较高等。另外，鉴于血小板激活通道及功能的多样性，建议： 以LTA法为主，有条件医院可以开展TEG、流式细胞术或代谢基因检测等手段，作为LTA法的补充。


　　3. 对每一个项目建立标准化操作程序：


　　(四)血小板功能检测报告结果及解释


　　血小板功能检测报告应包含所选择的方法，诱聚剂种类、浓度，所监测药物靶点等，并由临床和实验室共同制定本实验室的药物治疗范围。


　　目前在全球范围内尚无公认的血小板功能抑制的临床治疗切点(cut-off值)。所以每个实验室应根据自身的治疗(用药)情况、检测方法和临床共同制定出与临床结局相关的cut-off值。


　　四、血小板功能检测的临床应用


　　1. 患者血栓风险评估：


　　2. 分析患者当前抗血小板药物效果：


　　3. 抗血小板治疗策略的调整：


　　4. 患者出血风险评估：


　　5. 血小板功能检测在心外科围手术期的应用：


　　五、目前存在的争议和今后工作方向


　　目前血小板功能检测在抗血小板治疗中的应用仍存在很大争议，血小板功能检测在抗血小板治疗中的确切价值究竟如何，还需要更多的高质量研究来进行验证。


　　抗血小板治疗的实验室监测已成为心血管疾病治疗的重要组成部分和新的热点。随着检测技术的发展，新的检测手段的应用，特别是联合检测方法的应用，新的血小板活化标志物的发现，血小板功能域心血管疾病不良结局之间的联系将会逐渐清晰，这对临床合理用药、个体化治疗将会提供极大的帮助。同时随着新型抗血小板药物的出现，在评价新药对心血管疾病的疗效方面，实验室功能监测亦能发挥重要的作用。


　　〔本资料由朱明恕主任医师根据《血小板功能检测在急性冠脉综合征患者抗血小板治疗中的应用专家共识》(2018)编写〕


　　(本共识刊登于《中华医学杂志》2018年第22期。如欲全面详尽了解，请看全文)


　　2018.6.14