肾上腺素：这些事项不注意 小心患者被「秒杀」

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肾上腺素：这些事项不注意 小心患者被「秒杀」
来源：临床用药  | 颖子  




　　作为临床中，最让人措手不及的疾病——过敏性休克，其致死原因以急性呼吸道阻塞为主，其次是循环衰竭。而肾上腺素的应用机制为激动 α 受体，增加增加循环和心血管灌注，减少血管扩张，以及激动 β 受体使支气管扩张，并减少炎症介质的释放。
　　由此看来，肾上腺素可谓是过敏性休克的「救星」，然而应用时有些事项如果不注意，患者可能惨遭「一针毙命」。先让我们来看看下面这个病例：
　　病例分析
　　患者，男，58 岁，因上呼吸道感染入院治疗，青霉素皮试阴性，应用青霉素类抗生素治疗。后出现胸闷，呼吸抑制等休克症状，判断为青霉素药物引起的过敏性休克。立即停止使用该药，快速静脉注射 0.1% 肾上腺素 1 mL，并补充血容量，然，抢救无效，患者死亡。
　　面对像上述案例中的过敏性休克，都用了肾上腺素了，为何患者还是死亡了?
　　其实这个「救星」也不是万能的，还有这么多种情况是你万万想不到的，「救星」也会秒变「克星」，让我们一起来找茬。这中间可能出现哪些错误呢?
　　错误一
　　静脉注射速度过快，剂量过大，引起血压骤升，甚至有诱发脑出血的危险，也可引起心律失常，甚至心室颤动，病人死掉了。
　　错误二
　　该病例中，肾上腺素未经稀释直接采用静脉注射的方式，病人死掉了。注意：过敏性休克时肾上腺素切不可直接静脉使用，务必稀释。搞错了你就知道什么叫真正的「秒杀」。可采用皮下注射或肌注肾上腺素 0.5～1 mg(小儿 0.25～0.5 mg)，也可用 0.1～0.5 mg 缓慢静注(以生理盐水稀释至 10 mL)。如疗效不好，可改用 4～8 mg 静滴(溶于 5% 葡萄糖液 500～1000 mL)。
　　错误三
　　对拟交感胺类药过敏者，交叉过敏，对肾上腺素也过敏了，过敏性休克的「终结者」也会发生过敏。当然这种情况也是十分罕见的，此种不良反应的报道也较少，但是也需医护人员密切观察。
　　错误四
　　病人有高血压，应用肾上腺素后血压骤然升高，而引发脑血管意外、心律失常、急性左心衰竭等，病人死掉了。肾上腺素是 α、β-肾上腺素受体激动药，可收缩血管，血压升高，因此肾上腺素的禁忌证包括高血压，器质性心脏病，冠状动脉疾病等。
　　那么就有人好奇了，对于有这些疾病的患者们遇到过敏性休克，怎么办?难道真的束手无策。当然了，肾上腺素仍是抢救除肾上腺素抵抗者之外，所有过敏性休克患者的首选救命药物。每一种药物都有其使用的特定条件，对某一个疾病来说可能是救命的，而对另一个疾病来说却是致命的。
　　这是就需要权衡利弊，所谓两相其害取其轻!
　　对于过敏性休克这种紧急的威胁来说，高血压和器质性心脏病并非不重要，只是可暂缓考虑，故对此类患者，肾上腺素仍然是救命药物。对于此类患者，必须早期小剂量肌肉注射：重症患者可稀释 10 倍后缓慢注射，并注意其剂量和速度，同时严密监测血压和心率变化，以避免血压急剧升高而诱发各类致命性心脑血管并发症。
　　错误五
　　病人有心源性哮喘，就肾上腺素而言，对于肺源性哮喘是救命的，而对于心源性哮喘却是致命的。肾上腺素为肾上腺素受体激动剂，可兴奋心脏，加强心肌收缩力，使心排出量和每搏量增加，这就足以让心源性哮喘致命的，面对这样的病人万万不能使用肾上腺素。
　　错误六
　　病人长期服用普萘洛尔(β-受体阻断剂)，应用肾上腺素无效，过敏性休克抢救无效，病人死了。身为受体激动药的肾上腺素与 β-受体阻断剂同时服用时，可发生「矛盾反应」。即抵消了肾上腺素的作用，因而虽使用，但无效。对于此类患者，可考虑应用胰高血糖素，几乎不受 β 受体阻断剂的影响。此药为短效制剂，每 5 分钟 1-2 mg，肌注或静推。
　　也有报道指出 β-受体阻断剂可能对过敏反应有增强作用。还有报道指出应用 β-肾上腺素受体阻断药的患者，在使用含有肾上腺素的局麻药时，可发生严重的不良反应。因此最好在使用含有肾上腺素的麻醉药前停用 β-肾上腺素受体阻断药(如普萘洛尔应当在 3 日前停药)。
　　错误七
　　肾上腺素「变质」了，注射后引起了严重的不良反应，甚至死亡。肾上腺素及其不稳定，遇氧化物、碱类、光线及热均可分解变色，其水溶液露置于空气及光线中即分解变为红色，此时的肾上腺素不宜使用。为了安全起见，肾上腺素使用时应临时配置，避免接触日光。
　　错误八
　　除了上述情况，在同时应用这些药物时也会让肾上腺素变成「魔鬼」：肾上腺素与三环类抗抑郁药(阿米替林、氯丙嗪等)合用时，可引起心律失常，高血压。肾上腺素若和其他拟交感胺类药(麻黄碱，异丙肾上腺素，去甲肾上腺素等)合用时，对心血管作用加剧，会使其不良反应的发生率大大增加。

　　肾上腺素在与洋地黄类药物(地高辛等)合用时，洋地黄类药物可增加心肌对肾上腺素的敏感性，可导致心律失常。除了洋地黄，全麻药也可增加心肌对其的敏感，有发生严重室性心律失常及急性肺水肿的危险。因此，肾上腺素应避免与上述药物联合使用，若必须合用，肾上腺素用量应减小，同时要密切注意血压与心率变化。