不同镇痛药在临床上的应用

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不同镇痛药在临床上的应用

来源：合理用药百科/刘青

镇痛药是选择性地作用于中枢神经系统的某些部位，以减轻或解除疼痛的药物。分为麻醉性镇痛药、非麻醉性镇痛药，非麻醉性镇痛药分为非甾体抗炎药和中枢性镇痛药。


一、非甾体抗炎药
解热镇痛抗炎药有解热镇痛作用，其中许多还有抗炎、抗风湿作用。这些药物虽有抗炎、抗风湿作用，但在化学结构上与肾上腺皮质激素不同，故也称非甾体抗炎药。
按照对COX-1和COX-2的作用机制，国际上把非甾体抗炎药分为2类。
COX-1：阿司匹林、布洛芬、醋氯芬酸、双氯芬酸钠，此类药物具有普通的胃肠、肝、肾不良反应，表现为胃肠道溃疡、出血、穿孔、肝肾功能障碍等；
COX-2：塞来昔布、氯诺昔康，此类药物存在增加心脑血管及胃肠事件的风险等。

1、尽管循证医学证据没有发现任何一类NSAIDs 的止痛效果优于另一类,但多数研究结果表明: 绝大多数NSAID都比普通阿司匹林耐受性好。
和NSAIDs 相比, 对乙酰氨基酚胃肠道出血风险低, 也不抑制血小板聚集, 更安全。但该药没有抗炎作用, 所以适用于非炎性疼痛, 有使用NSAIDs 禁忌证的患者也可采用。长期大量使用对乙酰氨基酚应注意肝脏毒性。
2、老年人首选选择性COX-2抑制剂，使用前应评估心血管事件的风险；如同时合并心血管疾患，最好用对乙酰氨基酚或阿片类药物替代。
3、合并NSAIDs使用禁忌症的患者可选择对乙酰氨基酚止痛或直接选择阿片类镇痛药。
4、孕妇可以选择乙酰氨基酚镇痛。
5、布洛芬临床研究显示：有心血管疾病的患者可能引起严重心血管血栓性不良事件、心肌梗死、脑卒中风险增加。
双氯芬酸钠：国外个别文献报道，引起心血管事件的风险较安慰组高，故不宜大剂量、长期服用。
塞来昔布：研究表明，每日服用400-800mg的患者发生致死性或非致死性心血管事件的危险约为安慰对照组的2.5倍。欧洲药品管理局已经确认，心血管风险的增加可能是昔布类药物共有的“类别效应”。
阿司匹林、布洛芬、醋氯芬酸、双氯芬酸钠、塞来昔布、氯诺昔康禁用于冠状动脉搭桥手术围手术期疼痛。非甾体抗炎药使用禁忌症的患者可选择对乙酰氨基酚止痛或直接选择阿片类镇痛药。
6、注意与其它药物的相互作用，如：β受体阻断剂可降低NSAID药效；应用抗凝剂时，避免服用阿司匹林；与洋地黄类合用时，应注意洋地黄中毒等。
7、要定期监测血压、尿素氮、肌酐、血常规和大便潜血。


二、中枢性镇痛药
曲马多为代表，是非吗啡类强效镇痛药，主要作用于中枢神经系统与疼痛相关的特异受体。
曲马多为弱阿片受体激动剂，有部分去甲肾上腺素和5-HT再摄取抑制作用，用于轻中度疼痛。
为避免中枢毒性，推荐的日剂量上限400mg/天。即使是最大剂量，曲马多的镇痛效果依然不如吗啡。
曲马多被多个指南推荐用于中度癌痛治疗。曲马多用于合并抑郁的癌痛患者效果较好,也是神经病理性疼痛治疗的可选药物之一。



三、麻醉性镇痛药
作用于阿片受体的阿片类药物，镇痛剂量时可选择性减轻或缓解疼痛感觉，但不影响意识、触觉、听觉。遵照国家《麻醉药品管理条例》的规定，强效镇痛药因其连续多次应用后有成瘾性等不良反应。

1、NCCN成人癌痛指南指出：24小时剂量稳定后，尽早选用控缓释的阿片药物来控制慢性疼痛；对于慢性癌痛需要长期用止痛药的病人，使用纯阿片类药物更安全长期用药无肝、肾等器官毒性作用缓释药物治疗癌痛比即释药物服用更方便，不良反应更低，睡眠质量改善更明显。
2、强阿片类药物止痛时，需分两个阶段：开始止痛治疗时，应先选择使用即释型阿片类药物，按时给药，争取在较短时间内控制疼痛，该阶段多被称为阿片类药物的“短效滴定阶段”；一旦疼痛控制满意，每日所需止痛剂量相对稳定时，应及早换用控、缓释剂型，以方便患者，该阶段也称“长效维持阶段”。
癌痛病因复杂, 病情不断变化，所以在选择控、缓释剂型时，考虑到方便患者的同时应尽量选择作用时间相对较短的控、缓释剂型药物，以便及时调整止痛药物剂量。
3、吗啡主要作用于阿片μ受体，而羟考酮对阿片κ受体的作用更强，κ受体与内脏伤害感受性疼痛相关，因此羟考酮对内脏伤害感受性疼痛的疗效优于其他阿片类药物。
4、多个指南均建议芬太尼不用于初次接受阿片类药物止痛的患者。
5、与非癌性神经痛有所区别的是, 多数指南均把阿片类药物列为癌性神经病理性疼痛的一线治疗药物, 主要是考虑到其程度多比非癌性神经痛重、可能同时合并其它机制的疼痛等。使用上述非阿片类药物止痛时, 同样应逐渐调整剂量, 以达到最佳止痛效果。


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