抗凝药应该这么用！| 实用临床手册

惜姌

抗凝药应该这么用！| 实用临床手册

王吉云教授  

首都医科大学附属北京同仁医院心脏中心

新型口服抗凝药物(NOACs)包括新型ⅹa抑制剂和Ⅱa抑制剂，新型ⅹa抑制剂使用较多的是利伐沙班和阿哌沙班，Ⅱa抑制剂有达比加群。哪一种新型口服抗凝药更好？目前尚无证据说明它们的优劣。
NOACs使用是很多临床工作者正在探索的问题，以下几个更是大家的关注点。


一、哪些人可继续服用华法林？
1. 既往应用华法林而且INR好控制的患者；
2. 无ⅹa和Ⅱa抑制剂可选的地区的患者；
3. 不愿一日两次用药的患者(因达比加群和阿哌沙班都需一日两次用药)。


二、如何在不同抗凝药物间相互转换？
1. 如果患者使用华法林，要转换为新型口服抗凝药，需要停用华法林，并将INR降至2.0后再启动新型口服抗凝药使用；
2. 如果既往使用新型口服抗凝药要转用华法林，考虑到华法林的起效较慢，而且在使用早期有一定促凝作用，所以新型口服抗凝药要与华法林重叠使用2-3天，在达到华法林使用标准后，再考虑撤掉新型口服抗凝药。


三、房颤后发生的缺血性卒中，怎样重新开始抗凝？
1. 一过性脑缺血发作(TIA)的患者，用影像学检查排除脑出血后，要尽早开始抗凝。
2. 已经确定发生卒中的患者，要通过NIHSS评分判断严重程度，如NIHSS评分＜8，属于轻度卒中，在症状出现的3-5天后可考虑尽早的抗凝治疗；如NIHSS评分是8-16，属于中度卒中，要在卒中后的5-7天考虑抗凝治疗；如果是NIHSS评分＞16的重度卒中患者，常建议推迟到卒中发生后2周开始抗凝。


可以说，缺血性卒中后抗凝是被推荐的，但要根据不同情况做相应策略。


四、房颤卒中发生后的二级预防
房颤患者卒中后，启动口服抗凝药之前的过渡期可用阿司匹林治疗，指南是Ⅱa推荐。
发生急性卒中的患者，在卒中发生4.5小时内是应启动溶栓治疗的，但如果患者服用华法林，且INR＞1.7，是不能启动溶栓治疗，待INR＜1.7时才可以。这是溶栓时临床要注意的。
如果已经发生卒中，卒中后优选新型口服抗凝药，是Ⅰ类推荐。如果患者发生过出血，在4-8周后可考虑启动抗凝，属Ⅱb类推荐。
对于胃肠道出血风险较高的，仍没有更多证据证明新型口服抗凝药比华法林更有优势，所以华法林成为较优先推荐，是Ⅱa类推荐。


五、老年房颤抗凝中不可回避之五大问题
老年房颤人群抗凝是临床较大问题，不可回避，要仔细评估。例如血栓预防时，要考虑肾功能(是否要药物减量)、依从性不佳(药物是否利于依从，能否做好监测)、冠脉风险高(要考虑降低冠脉风险)、合并用药多(药物间相互作用)等问题。
1.老年患者肾功能加速下降
机体步入老年后，肾脏发生增龄性改变，肾单位数目会减少，肾小球滤过率(GFR)在70岁之后以每年以1.05ml/min的速率下降。另外，肾功能不全本身易导致血栓和出血事件，这部分患者既要考虑抗凝还要监测出血。
2. 有研究显示，≥65岁的房颤患者超过60%伴发冠心病，因此老年房颤患者伴发缺血性心脏病问题要考虑到。


3. 老年人的22%的药物不良反应是由药物间相互作用引起。老年房颤患者使用抗凝药时，必须关注新加用药在抗凝上的影响。


4. 老年人胃肠道功能下降，胃黏膜防御修复机制退化。
老年人随年龄增加，胃酸分泌减少，排空减慢，胃肠道血流减少，胃肠道防御能力是下降的，对老年人抗凝时也要关注胃肠问题。


5. 老年记忆力减退，超过50%有漏服现象。
要考虑到所用抗凝药是否适合他们，对于记忆力减退又无家人陪伴的老年人，在使用时一定要慎重。



现有研究显示，不论哪一种新型口服抗凝药物，与华法林相比，所有卒中、缺血性卒中和出血性卒中都优于华法林，尤其在出血性卒中。对出血风险较高的患者，新型口服抗凝药似乎是更好的选择。新型口服抗凝药的另一大优点是它与食物、药物无相互作用，而且使用的是固定剂量，无需监测INR进行剂量调整。它最大的困扰是费用问题。