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1例选药不当加重肾功能损害的药物分析

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发表于 2015-12-3 16:55:00 | 显示全部楼层 |阅读模式
案例介绍
患者郝XX,男性,46岁。因“右腰腹部剧烈疼痛5小时伴恶心、呕吐”为主诉于2012.11.27收入泌尿外科。

患者于5个小时前无明显诱因下出现右侧腰腹部疼痛,难以忍受,剧烈,伴恶心、呕吐,为胃内容物,非咖啡样,无明显尿频、尿急、尿痛,无排肉眼血尿,无发热,即刻来我院就诊,予以解痉、止痛等处理后无明显好转。今日夜间再次右侧腰痛加剧,为进一步诊治,门诊以“右肾绞痛;右侧输尿管上段结石”收住院。

入院症见:患者神志清楚,精神萎靡,表情痛苦,右腰腹部剧烈疼痛,疼痛发作时向大腿处放射,伴恶心、呕吐,为胃内容物,非咖啡样,无伴排肉眼血尿,无尿频、尿急、尿痛,无排尿困难,无脓尿,胃纳、睡眠差,稍有恶寒,无发热,无咳嗽、胸痛等不适,大便正常。既往曾行左侧中耳炎手术史,曾行痔疮手术,具体不详。

专科情况:双肾区不隆起,双肾未触及,右侧肾区压痛、叩痛(+),右侧输尿管行程中下段有压痛,左肾区无压痛及叩击痛,左输尿管行程无压痛,膀胱区无隆起,外生殖器无异常。辅助检查:彩超:右输尿管上段结石并右肾轻度积水;双肾结石;左输尿管膀胱未见异常声像图。诊断:1、右输尿管上段结石并右肾积水2、右肾绞痛3、双肾结石4、尿路感染。

入院后予以头孢硫脒(1g bid)抗感染及其他解痉、止痛、止呕、护胃等处理,并完善相关检查:血常规:白细胞14.4↑*10^9/L,粒细胞比例 87.6↑%,肾功八项:肌酐111.4↑umol/L。乙肝两对半、艾滋、梅毒、丙肝、电解质、肝功、凝血四项均正常。尿常规:白细胞20个/HP。心电图:1、窦性心律;2.大致正常心电图。B超:肝胆脾胰未见异常声像及血流。双肾、输尿管及膀胱螺旋CT平扫(+三维重建):1、双肾阳性结石(右肾多发)。2、右侧输尿管上段结石,并其上输尿管及右肾盂轻度积水扩张。胸片:心肺未见明显异常;左肾结石。静脉肾盂造影:左肾下盏结石,分泌功能良好;结合临床,为右输尿管上段与肾盂交界处结石;右肾、输尿管未显影,提示肾脏分泌功能差,建议进一步检查;考虑为肠郁张。

2012.11.29予以加用依替米星(0.3g qd)抗感染治疗。2012.11.30复查血常规:白细胞12.0↑*10^9/L,粒细胞比例83.3↑% ,肾功八项:肌酐189.4↑umol/L。

案例分析
患者入院后予以头孢硫脒抗感染治疗,选药不恰当;泌尿系感染常见病原菌为大肠埃希菌等G-菌,而头孢硫脒为一代头孢,主要抗菌谱是针对G+菌为主,且患者入院时已有肾功能不全(肌酐111.4↑umol/L),而一代头孢的肾毒性较大,也不适宜选用,且入院后予以头孢硫脒+硫酸依替米星抗感染的用量偏大,均未根据患者的肾功能减量,因此导致入院后患者的肾功能损害进一步加重(肌酐上升至189.4↑umol/L)。

患者入院后予以头孢硫脒+硫酸依替米星注射液抗感染治疗,但未留取标本行细菌培养+药敏,与用药相关检查不完善。

患者因“右腰腹部剧烈疼痛5小时伴恶心、呕吐”为主诉入院,入院时无明显尿频、尿急、尿痛,入院后查血常规:白细胞14.4↑*10^9/L,粒细胞比例87.6↑%,余无其他严重感染的征象,11.29起予以头孢硫脒+硫酸依替米星注射液联合抗感染治疗指征不明确,建议停用头孢硫脒,并复查肾功能。

药师建议
患者当前考虑尿路感染,由于合并结石和肾积水等,属于复杂性尿路感染,给予抗菌药物前应留取清洁中段尿,做病原菌培养及药敏试验。经验治疗时按常见病原菌给药;获知病原菌及药敏试验结果后,根据经验治疗效果及药敏试验结果酌情调整。

根据2015版《抗菌药物临床应用指导原则》,复杂性尿路感染的病原菌仍以大肠埃希菌多见(30%~50%),也可为肠球菌属、变形杆菌属、克雷伯菌属、铜绿假单胞菌等,故经验用药宜首选针对大肠埃希菌等G-菌为主的三代头孢或哌拉西林/他唑巴坦等药物。虽然氟喹诺酮类在尿路的药物浓度较高,但由于我国大肠埃希菌等对氟喹诺酮类耐药率达 50%以上,选用该类药物治疗应参照药敏结果。

抗感染药物选择除了根据抗菌谱选用以外,还应当考虑患者的个体化情况(包括肝肾功能、过敏史、年龄等),该患者入院时已有肾功能损害,此时宜选用肾毒性较小的药物,必要时还应当根据患者的肌酐清除率减量,这样才能保证患者用药的安全性和有效性。

来源:药师360,如需转载,请注明出处。

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