《世界卫生组织乙肝预防治疗指南》中文版首次发布

惜姌

　　中文版《世界卫生组织乙肝预防治疗指南》从初始对疾病分期和治疗指征的评估，开始一线抗病毒治疗，对疾病进展、药物毒性及肝细胞癌发生的监测，到治疗失败时改用二线药物等方面做了详细的解读。
　　来源：公共卫生与预防医学


　　在基线及随访过程中以非侵入性诊断评估肝脏疾病分期

　　推荐APRI(天冬氨酸氨基转移酶[AST]-血小板比值指数)作为资源有限地区评估成人是否存在肝硬化(APRI评分>2分)的首选非侵入诊断方法。瞬时弹性成像(如FibroScan)或肝纤维化检测可在有此设备和经济条件允许的地区作为首选非侵入性诊断方法。(条件性推荐，低质量证据)

　　慢性乙肝患者中需治疗与不需治疗人群

　　需治疗人群

　　需要优先治疗者：存在代偿期或失代偿期肝硬化证据(或成人患者APRI评分>2分)的所有成人、青少年和儿童慢性乙肝患者，无论其丙氨酸氨基转移酶水平、乙肝e抗原状态或乙肝病毒DNA水平如何，均需治疗。(强烈推荐，中等质量证据)

　　无肝硬化证据(或成人患者APRI评分≤2分)的成人慢性乙肝患者：若年龄大于30岁，同时丙氨酸氨基转移酶持续性升高，且存在乙肝病毒活跃复制证据(乙肝病毒DNA >20 000 IU/ml)，无论其乙肝e抗原如何，均推荐接受治疗。(强烈推荐，中等质量证据)

　　无法检测乙肝病毒DNA：无论乙肝e抗原状态如何，只要有丙氨酸氨基转移酶持续升高也可考虑治疗。(条件性推荐，低质量证据)


　　针对乙肝/艾滋病合并感染患者的现行建议

　　所有存在严重慢性肝病证据者无论其CD4细胞计数多少均需开始抗病毒治疗;而所有CD4细胞计数≤500个/mm 3 者，无论其肝病分期如何，均需开始抗病毒治疗。(强烈推荐，低质量证据)


　　不需治疗，但需继续检测者

　　无肝硬化临床证据(或成人患者APRI评分≤2分)、丙氨酸氨基转移酶持续正常、且乙肝病毒低水平复制(乙肝病毒DNA< 2000 IU/ml)的患者，无论其乙肝e抗原状态如何或年龄大小，均不需立即治疗。(强烈推荐，低质量等级)

　　无法检测乙肝病毒DNA，小于30岁且丙氨酸氨基转移酶持续正常的乙肝e抗原阳性患者可推迟治疗(条件性推荐，低质量证据)

　　所有慢性乙肝患者均需要持续监测，尤其是当前不符合上述治疗指征或无需治疗标准的患者更需要监测，以决定未来是否需要行抗病毒治疗以防止进展性肝病的发生。包括：

　　1、小于30岁且不存在肝硬化、乙肝病毒DNA水平>20 000 IU/ml且丙氨酸氨基转移酶持续正常的患者;

　　2、乙肝e抗原阴性、小于30岁、不存在肝硬化、乙肝病毒DNA水平波动在2000到20,000 IU/ml之间或丙氨酸氨基转移酶间断升高的患者;


　　3、若无法检测乙肝病毒DNA:无论乙肝e抗原状态如何，小于30岁且不存在肝硬化、丙氨酸氨基转移酶持续正常的患者。

　　慢性乙肝一线抗病毒治疗
　　对于有抗病毒治疗指征的所有成人、青少年以及大于12岁的儿童慢性乙肝患者，推荐使用具有高耐药屏障的核苷(酸)类似物替诺福韦或恩替卡韦。2-11岁儿童推荐使用恩替卡韦。(强烈推荐，中等质量证据)

　　低耐药屏障的核苷类似物(拉米夫定、阿德福韦、替比夫定)会引起药物耐药，因此不推荐使用(强烈推荐，中等质量证据)

　　针对乙肝/艾滋病合并感染患者的现行建议，对于成人、青少年和3岁及以上儿童乙肝/艾滋病合并感染患者，推荐替诺福韦+拉米夫定(或恩曲他滨)+依非韦仑固定剂量组合作为起始抗病毒治疗方案(强烈推荐，中等质量证据)


　　治疗失败时的二线抗病毒药物

　　对于确诊或怀疑对拉米夫定、恩替卡韦或替比夫定耐药(如有既往用药史或原发无应答)患者，推荐改用替诺福韦。(强烈推荐，低质量证据)


　　何时停止治疗

　　终生核苷类似物治疗 所有基于临床证据的肝硬化患者(或成人患者ARPI评分>2分)需要终生服用核苷(酸)类似物治疗，由于存在复发风险，且一旦复发可引起严重慢加急性肝损伤，因此不可停药。(强烈推荐，低质量证据)

　　停药 仅可在以下特殊情况时考虑停止核苷类似物治疗：

　　1、不存在肝硬化临床证据的患者(或成人患者APRI评分≤2分)

　　2、且能够进行长期严密随访以监测是否有活动性疾病;

　　3、且出现乙肝e抗原转阴及血清学转换为乙肝e抗体(初始乙肝e抗原阳性患者)后至少再巩固治疗1年;

　　4、且同时存在丙氨酸氨基转移酶持续正常及乙肝病毒DNA持续性低于检测限(若可以检测乙肝病毒 DNA水平)

　　5、若无法检测乙肝病毒DNA:出现乙肝表面抗原持续转阴且至少巩固治疗1年的患者可以考虑停止核苷类似物治疗，无论其治疗前乙肝e抗原状态如何(条件性推荐，低质量证据)

　　再次治疗 停止核苷类似物后可能出现复发。如果有证据提示病毒再次活跃(乙肝表面抗原或乙肝e抗原转阳，丙氨酸氨基转移酶水平升高，或乙肝病毒 DNA可再次检出(若可以检测乙肝病毒 DNA)，建议再次进行治疗。(强烈推荐，低质量证据)


　　监测

　　至少每年监测一次 丙氨酸氨基转移酶水平(和天冬氨酸氨基转移酶，以计算APRI)、乙肝表面抗原、乙肝e抗原以及乙肝病毒DNA水平(若可进行乙肝病毒DNA检测);非侵入性检查(APRI评分或FibroScan)以评估基线无肝硬化的患者是否存在肝硬化;如果正接受治疗，应该定期监测患者依从性，且每次复诊时均监测(强烈推荐，中等质量证据)。

　　更频繁的监测 尚未达到抗病毒治疗标准的患者：以下患者需要更频繁地监测病情进展：丙氨酸氨基转移酶水平间断升高、乙肝病毒 DNA水平波动于2000 IU/ml – 20 000 IU/ml之间(若可检测乙肝病毒 DNA)，以及艾滋病合并感染患者(条件性推荐，低质量证据);治疗中的患者或中断治疗后患者：以下患者需要更频繁的治疗监测(治疗第一年，至少每3个月监测一次)：病情较重(代偿期或失代偿期肝硬化);第一年治疗，需要评估治疗应答情况和患者依从性;对依从性有疑虑者;艾滋病合并感染;中断治疗者。(条件性推荐，极低质量证据)

　　监测替诺福韦和恩替卡韦的毒性 所有患者开始抗病毒治疗前，应该检测基线肾功能并评估肾功能损害的基线风险;长期服用替诺福韦或恩替卡韦治疗的患者，应该每年监测肾功能;儿童患者还应该监测其生长发育状况。(条件性推荐，非常低质量证据)

　　监测有无肝细胞癌 建议以下患者每6个月常规腹部超声和甲胎蛋白检查，以监测肝细胞癌的发生：有肝硬化者，无论年龄和其他风险因素如何(强烈推荐，低质量证据);有肝细胞癌家族史(强烈推荐，低质量证据);年龄40岁以上(根据当地肝细胞癌发病率，也可设定较低年龄)、没有肝硬化临床证据(或APRI评分≤2分)，但乙肝病毒 DNA 水平> 2000 IU/ml者(若可检测乙肝病毒 DNA)。(条件性推荐，低质量证据)


　　预防

　　关于婴儿和新生儿的现行建议 所有婴儿出生后应该尽快注射第一针乙肝疫苗，24小时内注射最好，以后再接种两到三剂次。乙肝病毒单独感染的孕妇：不建议为预防母婴传播而进行常规抗病毒治疗。


　　关于感染艾滋病的孕妇和哺乳期妇女的现行建议 对于感染艾滋病的孕妇和哺乳期妇女，包括处于孕早期的孕妇及育龄期妇女，推荐每日服用一次替诺福韦+拉米夫定(或恩替卡韦)+依非韦仑固定合剂作为一线的抗逆转录病毒治疗。该建议适用于终生治疗者以及为了预防母婴传播而开始抗病毒治疗然后停药者。(强烈推荐，低-中等质量证据)