小儿食物过敏性肠病的诊治思考

柒月

　　由于人工食品大量出现，以及饮食方式改变、环境污染等原因，近年来，过敏性疾病有增多的现象。在儿科，一些过敏性肠病常常被诊断为肠炎、痢疾等疾病而给予错误的治疗

　　作者：首都医科大学附属北京儿童医院感染病科 陈贤楠

　　来源：《中国社区医师》杂志2015年第13期

　　由于人工食品大量出现，以及饮食方式改变、环境污染等原因，近年来，过敏性疾病有增多的现象。在儿科，一些过敏性肠病常常被诊断为肠炎、痢疾等疾病而给予错误的治疗。同时，过敏性肠病患儿的妈妈们常表现出过度焦虑和纠结的状态，鉴于此，笔者对小儿食物过敏性肠病诊治中的一些思考以及需要强调的问题，与读者分享、探讨。

　　正常成人每天与大量的外源性蛋白质等食物接触，依靠整体的免疫耐受机制和肠道的完整黏膜、正常微生物群和多种酶活性对食物进行消化，因而并不产生过敏。但婴儿肠壁不够完整，肠黏膜娇嫩、渗透性高，肠道屏障功能差;同时肠道黏膜上正常细菌的菌群建立不完善，容易发生正常菌群失调，这一系列因素导致当小儿肠腔内首次接触某些食物时容易让食物中的某些大分子物质进入肠壁，产生过敏性炎性反应。

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　　小儿食物过敏性肠病发生率可随年龄增长而减少



　　小儿过敏性肠病是小儿食物过敏最常见的表现。反复腹泻是最常见的症状，患儿大便时好时坏，无全身发热是其特点。可伴有呕吐、腹痛、睡眠不安、体重不增等。患儿常有过敏体质遗传史，多在新生儿、小婴儿期起病。病变部位可以涉及口腔、食管、小肠、结肠、直肠，肠道病变也有从黏膜充血水肿到肠壁损伤、出血、糜烂等轻重不同的表现。另外，腹泻的次数和大便性状变化多样，重者可表现为带血便或痢疾样黏液便，大便镜检可见多个白细胞、红细胞和脓细胞，潜血阳性等。因此，临床上容易与肠炎、痢疾混淆。

　　值得一提的是，婴儿食物过敏可能只是“生长发育中的问题”，因为就笔者目前的临床经验，多数小婴儿阶段的牛奶蛋白过敏在1——3岁(有些文献中提示6岁)发生率明显减少，所以说是“生长发育过程中的问题”。

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　　过敏性肠病与肠炎、痢疾的区分

　　食物过敏可以因黏膜损伤或黏膜血管通透性增加引起痢疾样大便或血丝便，也可仅表现大便中白细胞、红细胞、脓细胞增加。脓细胞是指细胞膜或细胞核破损不完整的白细胞，由于既往多在痢疾和细菌性肠道感染的大便镜检时发现而得名，在单纯的血便患者中，当血性物质在肠道停留时间稍长，由于食物作用或渗透压关系自然也可发生白细胞破损和恶臭(对麦麸过敏)，黏性样物质增多。因此严格意义上血性黏液便不能称脓血便，最多只能称“脓血样”便。由此可见脓血便即是痢疾，白细胞多即是肠炎的说法是不准确的。

　　依据笔者的经验，对于有“脓血样”便患儿，如果没有发热、血常规白细胞增高等其他感染症状及体征，要考虑过敏性肠病。

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　　写“食谱日志”有助于寻找过敏原

　　牛奶、鸡蛋是最为常见的过敏食物。有人统计<1岁婴儿对牛奶过敏的发生率为2%——7.5%。其他易过敏的食物有小麦、鱼、肉、米粉、花生、大豆和胡萝卜、西红柿、苹果等。

　　目前对婴幼儿的迟发性食物过敏没有特异性的诊断手段，多为临床诊断。虽然可以抽血做过敏原试验检查，但由于婴幼儿的敏感性差，阳性率不高，所以阴性也不能完全排除。比较可行的寻找小儿食物过敏原的方法是通过避免可疑食物，再观察反应。例如鸡蛋过敏，可避食鸡蛋，观察患儿腹泻等症状有无好转。

　　在此，笔者提倡对过敏体质尤其是表现食物添加不耐受、过敏的孩子，家长尽可能写“食谱日志”，这样可以及时明确哪些食物过敏以及过敏程度的变化。这种方法远较目前通过抽血检查过敏原的方法可靠、经济，但需要家长细心观察和配合。表1是一位母乳喂养妈妈写的“食谱日志”，可供参考。

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　　避免过敏原，适时添加辅食

　　避免过敏原是最有效手段 治疗方面，避免过敏原是最有效的手段，但要有度。如何尽量避免过敏又使孩子获得生长发育需要的足够营养，这需要个体化的处理。另外，不建议常规使用抗生素、激素等治疗。

　　辅食添加对过敏性疾病的作用　国外有许多追踪达数年甚至10年以上的大量病例临床研究，来探讨辅食添加对过敏性疾病的作用。但由于添加辅食的复杂性，目前仍很难得出婴儿何时或如何添加辅食、如何选择最佳配方奶粉的统一结论。但较普遍的看法有以下几点：①喂养方式与婴儿过敏有密切的关系;②应该提倡全母乳喂养;③推迟婴儿添加固体食物的时间，一般在4——6个月添加辅食为宜;④全牛奶的添加时间应延迟到12个月龄;⑤过敏体质高危婴儿，2岁之前应避免进食鸡蛋，3岁之前禁食花生、坚果和鱼。但一些研究结果显示，还不能充分证明饮食干预对过敏性疾病具有积极预防作用，或者是否存在消极作用，仍需做更多的研究。

　　关于腹泻期间的喂养 如急性、明确的单一过敏原(如鸡蛋)的轻度过敏，可以停止摄入鸡蛋4——6周，以后再逐步从小量开始添加，往往2——6个月可以获得对鸡蛋的耐受。而复杂的、多种的、有其他过敏症状的则要根据具体情况，或进一步查找过敏原，在不断探索中治疗。这需要家长和医生共同面对。

　　需要说明的是，对某种物质或药物过敏，不一定是长期的，更不一定是终生的。尤其是婴幼儿期的过敏，多数在成长至儿童期消失或减弱。

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　　链接：为什么有的患儿抗生素治疗有效?

　　有2种原因：①首次发生的过敏性肠病常为自愈性或呈现间断反复发生病程，因此常将病程的自然过程认为是抗生素治好的;②反复发生的过敏性肠病，可合并有条件致病菌的肠道感染，或称为内源性感染。此时用抗生素1——3 d即可使大便正常。然而，我们在门诊也经常遇到如果患儿误认为是痢疾、肠炎，在持续较长时间用抗生素时，反而使患儿又发生肠道菌群紊乱性腹泻，并且抗生素可进一步加重肠道黏膜刺激和损伤，引起食欲明显下降，如此恶性循环使病程迁延。